本文为Nature Review最新一期刊登的综述，文中详细分析了当今联合抗逆转录病毒艾滋治疗大环境下的冠心病风险情况，并提供了相应的应对方案。
一、成就下的阴影
在过去二十年的中，艾滋病（AIDS）治疗领域取得了卓越的成绩，包括患者艾滋病发病率、艾滋病相关死亡率及其机会感染率都显著降低。
其中联合抗逆转录病毒治疗（cART）居功甚伟，有研究显示无论地区医疗资源状况如何，只要能保证AIDS患者的cART治疗（至少三种抗病毒药物），就可以较好的控制艾滋病的发病率、艾滋病相关死亡率及其机会感染率。
但是cART治疗的普及使另一个深层的问题逐步显露，即非传染性疾病正成为AIDS患者的首要死因，这其中就包括心血管疾病，特别是冠心病。研究显示在总体艾滋病患者群体非艾滋主要致死病因中，心血管疾病位列3至5位，而在cART治疗群体，心血管疾病跃升至第一位。
AIDS感染会造成患者心梗风险率升高50%，另外，对于接受cART治疗的艾滋患者，心房心律失常、心肌疾病、心脏猝死及中风的风险率对相应升高。
根据2002年以来北美及欧洲地区的大型观察性研究数据，与正常人相比，AIDS患者的心梗发病率上升了50%至100%。而在相对落后的非洲地区，专家推测其AIDS患者更多的会罹患由于结核杆菌等病原体感染引起的心脏疾病。
二、传统冠心病风险
1.不同的地区，不同的风险
由于地域差异、人种基因背景、饮食习惯、风险阈值以及cART治疗情况等方面的差异，AIDS患者的冠心病传统风险因素差异较大。以下为现阶段由研究获得的AIDS患者冠心病传统风险因素的具体情况。
（1）在经济发达国家或地区，与正常人相比，AIDS患者的吸烟比例更高。而在经济欠发达非洲等地，患者吸烟比例于当地正常人相似，且低于发达国家AIDS患者的吸烟比例。
（2）与正常人相比，AIDS患者的高血压、糖尿病及血脂异常比例均不同比例的升高，其中cART治疗或加剧血脂异常，这点在发达国家尤为明显。
（3）在发达国家，AIDS患者接受cART治疗的比例很高，这同时导致其肾功能不全发病率升高。而在非洲等欠发达地区的研究显示，即使无cART治疗，AIDS患者的功能不全发病率依然显著升高。
2.cART的双刃剑效果
虽然cART为艾滋病治疗带来一场革命性的进步，大大延长了患者生命、降低了机会感染率，但是研究显示cART在缓解AIDS患者病情的同时，也为患者的心脏埋下了“隐患”。
（1）cART或诱发患者脂肪代谢障碍，造成血脂异常及胰岛素抵抗。研究显示cART与患者糖尿病发病率升高相关，另外，cART的蛋白酶抑制剂会导致患者LDL水平升高。
（2）cART使患者更易罹患因肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度活跃而引起的高血压。
（3）cART对冠心病传统风险因素的影响与cART具体用药方案相关，早期cART药物包括蛋白酶抑制剂、非核苷类逆转录酶抑制剂及核苷逆转录酶抑制剂，这些药物会导致患者代谢失调，因此新方案弃用了相关药物，但是部分欠发达地区依然在使用此类cART方案。
（4）cART或可降低AIDS引起的肾功能不全。上已述及，cART治疗与AIDS患者肾功能不全相关，但最新的研究证实了cART的肾脏保护作用。
3.风险升高情况
AIDS患者冠心病风险升高的现象促使研究者进一步探索何种因素可以升高了冠心病风险，以下汇总了现阶段的研究要点：
（1）与正常人相比，吸烟或在一定程度上升高AIDS患者急性冠脉综合征风险，但原因不明。
（2）与正常人相似，血脂因素也是AIDS患者冠心病的风险因素。
（3）AIDS患者肾功能不全程度与冠心病风险呈正相关关系。
（4）病毒血症严重度与AIDS患者心梗发病率呈正相关关系，而CD4 +细胞与心梗发病率呈负相关关系。
三、AIDS免疫紊乱
1.“矛盾”的免疫紊乱
尽管有些矛盾，但是艾滋病毒确实在降低CD4 +等细胞相关免疫功能的同时激活了促动脉粥样硬化免疫功能。而研究已证实在未接受cART治疗的AIDS患者群体，患者循环免疫标志物及炎症标志物都显著升高。
现已证实升高的标志物包括：可溶性单核细胞活化标记物、炎症因子、动脉炎症标志物、可溶性细胞因子受体、趋化因子、急性期蛋白、可溶性白细胞粘附标志物、可溶性血管细胞粘附蛋白标注物及纤维蛋白降解产物。
与正常人相比，未接受cART治疗的AIDS患者亚进展性亚临床动脉粥样硬化发病率更高，其颈动脉内膜—中膜厚度增加，而这种亚临床动脉粥样硬化与冠心病风险升高相关，同时与患者体内炎症水平相关。
2.cART的免疫调节作用
cART治疗具有一定的调节异常免疫作用，因此，在免疫相关的冠心病风险方面，cART可以降低相关风险。
（1）虽然cART能激活一部分免疫细胞，但是研究证实cART可以缓解艾滋特异性激活引起的免疫紊乱，但不能彻底消除这种紊乱。
（2）去除蛋白酶抑制剂的cART治疗可以改善内皮功能，而单独使用蛋白酶抑制剂会增加颈动脉内膜—中膜厚度。
3.风险升高情况
AIDS免疫紊乱可升高冠心病风险，其机制为被动与其他因素产生协同作用，升高风险，相关因素包括吸烟、代谢因素及某些突变基因。AIDS免疫紊乱在心血管风险方面扮演的是一个实施“再次打击”的角色。
四、cART与心梗
研究显示cART治疗中的蛋白酶抑制剂、核苷逆转录酶抑制剂均可升高AIDS患者的心梗相对风险，而cART的非核苷类逆转录酶抑制剂未表现出升高心梗风险的作用。
尽管cART的单体药物对心梗风险的作用不尽相同，最新的研究显示尽早并长期开展cART治疗可以降低诸多不良事件的发病率，其中包括心梗。而且cART通过调节异常免疫，可降低促动脉粥样硬化免疫反应，带来的心血管治疗收益要大于cART引发不良事件的风险。
五、AIDS冠心病的特点
1.女性AIDS患者冠心病风险更高。
2.AIDS患者罹患冠心病呈现低龄化及低风险因素特征。
3.AIDS患者动脉粥样硬化斑块呈低钙化、高炎症反应及形态学高危等特征。
六、评估风险，对症下药
1.监测传统冠心病风险因素
注意在定期检查AIDS患者常规风险因素基础上，强调生活方式干预的重要性。
2.控制代谢相关风险因素
（1）脂肪代谢障碍
AIDS患者的脂肪代谢障碍症状多先于其他代谢症状。在cART治疗中尽量避免司他夫定及齐多夫定可以预防脂肪代谢障碍，而对于已经出现脂肪代谢障碍的cART治疗患者，需及时调整治疗方案。
替莫瑞林或可用于防治AIDS患者脂肪代谢障碍。
（2）血压
由于AIDS相关治疗易激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，因此在常规指南治疗控制血压的基础上，应特别关注血管紧张素受体阻滞剂的降压作用。
（3）血脂
接受cART治疗的患者血脂多为高甘油三酯、低HDL胆固醇。根据最新的控脂指南，他汀或是候选药物，但是尚需大型研究证明其确切效果。
3.注意药物相互作用
AIDS治疗中的部分蛋白酶抑制剂可抑制细胞色素P450 3A4，如利托那韦，这会降低该酶参与的药物代谢，包括他汀、钙通道阻滞剂。而一些非核苷类逆转录酶抑制剂可增强细胞色素P450 3A4活性，如依法韦仑。
4.关注促动脉粥样硬化免疫紊乱
上已述及，AIDS会增强促动脉粥样硬化免疫。因此，在cART治疗基础上加用他汀及阿司匹林或是可行的预防方案。而且，美国预防服务工作组指南在近期指出阿司匹林在AIDS患者群体并未得到充分利用，这值得我们反思。
