急性心力衰竭进展与实践

2011-07-28 00:00 来源:互联网 作者:丁香园通讯员
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急性心力衰竭(AHF,简称心衰)病情来势凶猛,常常以突发性呼吸困难为表现就诊于急诊科,是心血管疾患院内主要的死亡原因,文献报道,急性肺水肿院内死亡率达12%,一年死亡率达40%。急诊有效的救治是挽救生命,降低病死率的关键。近年来AHF成为各国学者关注的焦点,自2005年欧洲心脏病学会(ESC)首次颁布急性心力衰竭的防治指南后,2008年ESC发布了急慢性心力衰竭治疗指南,中华心血管学会又于2010年制定了我国急性心力衰竭的诊断治疗指南,在美国不断更新的慢性心力衰竭诊断治疗指南也对AHF进行了阐述,其目的在于从循证医学的角度,规范临床医生的诊疗过程。对于中国医师尤其是急诊医师能从指南中学习到什么?是否适合我国的临床实践?下面就这些内容和问题进行评述。

一、急性心力衰竭诊断流程

(一)询问病史,寻找与心衰相关的病因及诱因,结合特征性表现可初步辨别AHF。

        劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸为AHF的典型症状,往往伴随着乏力、运动耐力下降、心悸、血压增高、肺部啰音、双下肢水肿等表现。心脏扩大、心尖波动弥散、心音低钝,特别是心尖部舒张早期奔马律(S3奔马律)的出现往往提示为左心收缩功能不全所至的心衰。

(二)辅助检查的诊断价值

      1、心电图:对全部可疑的AHF患者均需进行检查,以评价心率、心律、传导,初步判断常见的病因,如是否存在心肌缺血及心肌梗死。不正常的心电图对心衰预测价值很小,但如果心电图完全正常,往往提示心衰的可能性不大。

      2、胸部X线检查:能够便捷地反映心脏结构,肺淤血情况,是否存在肺部感染,以及治疗效果;肺部CT(平扫或增强)和同位素检查,对明确病变性质和鉴别诊断大面积肺栓塞有临床价值。

      3、动脉血气分析:判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡,在严重心衰患者中氧合会有一定下降;无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析,但心输出量明显减低和血管收缩性休克状态时不适用。

      4、血浆B型尿钠肽(BNP):BNP是AHF的快速诊断方法,可对呼吸困难进行鉴别诊断。推荐诊断基线是NT-proBNP 400pg/ml,或BNP 100pg/ml。对于门诊、急诊怀疑心衰的病人,首先应该进行BNP检测。BNP测定被用于排除和(或)明确诊断心衰,BNP>500pg/mL时,心衰的可能性大,阳性预测值达90%,BNP检测有很好的阴性预测价值,BNP<100pg/mL时,心衰的可能性极小,阴性预测值达90%。对于确诊的心衰患者,BNP还可以协助判断预后及治疗效果、但高龄患者,肺栓塞,肾功能不全,重症感染等因素亦可引起BNP水平升高,需注意辨别。

      5、超声心动图:评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能;诊断AMI的机械性并发症及心包疾病;测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能;评价肺动脉压和检测左心室前负荷,对评价心衰和ACS患者心脏结构和功能是必需的。

二、急性心力衰竭评估

(一)AHF的常规诊断评估

        对于AHF作出初步诊断后需要进行以下项目的检查,对患者病情评估,指导用药,药物治疗的监测,观察治疗效果以及评价预后均十分重要。

AHF常规检查项目

血常规,尿常规 检查

INR 在抗凝或严重的心力衰竭时检查

CRP 检查

D-二聚体 检查(若CRP升高或病人较长时间住院可能有假阳性)

Na K 尿素氮 血肌酐 检查 {药物治疗重点监测}

CK-MBcTnT/cTnI 检查

动脉血气分析 检查

转氨酶 检查

血糖 检查

血浆BNP或NT-proBNP 检查

(二)分级与风险评估

        急性心力衰竭主要有三种不同分级方案。根据临床表现和胸片改变进行Killip分级,根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级,这两种分级适用急性心肌梗死AHF。第三个“临床严重性”分级更适用于慢性心力衰竭失代偿。心衰分级与预后密切相关,分级越高心衰的病死率越高,如Killip分级Ⅳ级病死率高达85%~95%,Forrester分级Ⅳ型死亡率为55.5%。

(三)预后不良的危险因素 

      相关研究显示急性心衰患者住院三项最强的独立预测因素,即入院时1) BUN≥15.35mmol/L,2) SBP<115mmHg,3) Cr≥243.1mmol/L。据此将患者分为4组:3项阳性为高危,住院病死率达20%;2项阳性为中高危,住院病死率13.2%;1项阳性为中危, 住院病死率5.7%;三项阴性为低危,住院病死率2.3%。另外,临床参数中高龄、多病共存、高NYHA分级、低体重指数;实验指标中肾功能不全、贫血、低血钠、高肌钙蛋白、高BNP/NT-proBNP;超声心动图参数中低LVEF、心室扩大、左室肥厚;心肺运动实验参数中最大耗氧量PVO2减低、体重校正PVO2 减低、实测/预计PVO2百分比减低、VE/VCO2增高等均是心衰预后不良的危险因素,在临床实践中不能孤立看待某一危险因素,应该全面综合的分析评估。

(四)高患病风险因素

      存在心力衰竭基础疾病和诱发因素、呼吸困难的特征性表现、第三心音奔马律、X线肺水肿征象、超声心动图的证据以及BNP水平明显升高提示有心力衰竭高患病风险。治疗后的心衰症状改善情况也是评价心衰存在的重要因素。
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编辑: 唐方

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