急性心力衰竭进展与实践

2011-07-28 00:00 来源:互联网 作者:丁香园通讯员
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5、醛固酮受体拮抗剂的使用

      适应证:①重度心衰(NYHAIII~IV级)患者,除了ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂外,建议使用醛固酮受体拮抗剂以改善生存质量和降低死亡率。②心梗后有左室收缩功能障碍和心衰迹象或糖尿病的心衰患者,建议除ACEI、β-受体阻滞剂外使用醛固酮受体拮抗剂以减少死亡率和发病率。

6、β-受体阻滞剂

      有明显急性心力衰竭和肺底部啰音症状的患者,β-受体阻滞剂应谨慎应用。在存在心肌缺血和心动过速的患者中,可考虑静脉应用美托洛尔;在进展性急性心力衰竭稳定后的急性心肌梗死的患者,β-受体阻滞剂应尽早应用;在慢性心力衰竭患者,β-受体阻滞剂应在急性发作稳定后开始应用(通常在4天后)。

7、ACE-I与ARB联用是可行的,适用于伴有肾功能不全、糖尿病或代谢综合征的心衰患者,但不适用于高血压患者。

8、抗凝剂

      急性冠脉综合征或房颤时伴或不伴心衰都应抗凝治疗;急性心衰时使用普通肝素或低分子肝素(LMWH)的证据很少;大规模安慰剂对照实验显示心衰患者皮下注射伊诺肝素40mg,并无临床改善,但减少静脉血栓形成。注意肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH的禁忌症,在使用LMWH时应严密监测抗Ⅹa因子的水平。

9、钙离子拮抗剂:在急性心力衰竭患者的治疗中不推荐应用钙离子拮抗剂。

10、正性肌力药

      (1)适应症:适用于周围循环血液灌注不足(低血压、肾功能不全),不论有无淤血或肺水肿,虽已应用最佳剂量利尿剂和血管扩张剂,但效果不佳的患者。潜在危险是增加了氧需求量和钙负荷,故此类药物应谨慎应用。新的指南明确指出,长期静脉输注正性肌力药物可能有害,不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者,除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者。

      (2)正性肌力药物的应用流程

(三)终末期心衰的非药物治疗

      对于等待心脏移植的难治性心衰患者应考虑接受机械辅助装置治疗以作为术前治疗的过渡。针对我国的临床实际,不能接受心脏移植治疗的严重难治性心衰患者,尤其对已接受正规治疗但仍无法脱离静脉正性肌力药物的患者,应考虑采用植入式辅助装置作为永久性的机械辅助治疗措施。

      心衰患者在接受了最佳药物治疗(OPT)后症状仍未改善的情况下可以考虑采用CRT、CRT-D,能全面改善患者的症状和实验室指标,提高生活质量,降低住院率、心衰病死率及总病死率,患者可以从中获得血流动力学改善和预后改善的最大效应。

四、心衰治疗目标

  (一)心衰推荐定期监测的项目

至少每日一次 体重 晨起空腹测定,说明因食欲改善食物摄入量可能增加

至少每日一次 液体出入量 

至少每日一次 生命体征 包括直立位血压

每日一次以上 体征 水肿

腹水

肺部啰音

肝大

颈静脉压增高

肝颈静脉回流征

至少每日一次 症状 端坐呼吸

阵发性夜间呼吸困难

夜间咳嗽

乏力

至少每日一次 电解质 血钾、血钠

至少每日一次 肾功能 尿素氮、血清肌酐

(二)心衰治疗目标

      新指南强调不同时期心衰的治疗目标,使AHF患者得到有效的治疗和系统的管理,从而达到改善心衰症状,延缓病情进展,降低死亡率的目的。

        即刻治疗目标;改善心衰症状,恢复氧供,改善器官低灌注状态,纠正血液动力学障碍,限制心脏肾脏损害,缩短监护住院时间。

        近期治疗目标;稳定患者的病情和选择治疗策略,开始使用可以延长预后的药物,对合适的患者选择器械治疗,缩短住院时间。

        远期治疗;制定后续治疗计划,教育患者改善生活方式,提供完善的二级预防,避免再住院。改善生活和生存质量,稳定病情,应用口服药物,逐渐替代静脉用药,根据指南,早期应用ACEI制剂,B受体阻滞剂,并逐渐调整其用量,缩短住院时间。

        心衰门诊的管理:(1)对患者作随访,包括每1~2个月1次的一般性随访和每3~6个月1次的重点随访。(2)加强对患者的教育,应使患者了解心衰的基本症状和体征,熟知有可能反映心衰加重的一些临床表现;掌握自我调整基本治疗药物的方法以及知晓应避免的一些情况等。进行健康宣教以提高患者治疗的依从性,从而改善患者的生存质量,降低死亡率。
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编辑: 唐方

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