近期，美国阿拉巴马大学的 Kumar 博士等在 Heart 杂志上报道了一则 46 岁男子心悸的病例，并对其心电图进行了详细的分析，一起来学习一下吧！
患者，男，46 岁，因 「心悸（持续时间不详）」 入院，既往无特殊病史。动态心电图检查结果如图 1 所示。
图 1：动态心电图结果
I 和 V6 导联起始呈宽 QRS 波心动过速，心率 188 次/min，随后变成窄 QRS 波心动过速，心率增至 222 次/min。
根据心电图表现，你认为最可能的诊断是什么？
A. 房室结折返性心动过速伴室内差异性传导
B. 逆向型和顺向型心动过速
C. 顺向型房室折返性心动过速伴室内差异传导
D. 室性心动过速
心电图解析
动态心电图结果显示，I 和 V6 导联起始呈宽 QRS 波心动过速，心率 188 次/min，R 波呈单相，随后变成窄 QRS 波心动过速，心率增快至 222 次/min。该心电图鉴别诊断包括室上性心动过速（SVT）伴或不伴差异性传导和室性心动过速合并室上性心动过速。
由于不应期的存在，一次心跳中，旁路顺行传导的逆向型心动过速不可能转变为旁路逆行传导的顺向型折返性心动过速。因此，左侧旁路参与的逆向型心动过速和右侧旁路参与的顺向型房室折返性心动过速（B 选项）是错误的。另外，虽然存在室性心动过速合并快速窄 QRS 波室上性心动过速诊断的可能性，但可能性非常小。因此，室上性心动过速伴差异性传导可能性最大。
明确室上性心动过速诊断之后，下一步为确定室上性心动过速类型。I 和 V6 导联 R 波呈单相提示左束支传导阻滞，当任何室上速合并持续性束支传导阻滞时，诊断更倾向于顺向型房室折返性心动过速，而非房性心动过速或房室结折返性心动过速。
左束支传导阻滞的存在增加了传导通路的长度，因而延长了到达旁路的时间，这段时间内，旁路和邻近心房组织不应期结束，从而形成折返，启动心动过速（图 2）。
图 2：心动过速伴或不伴左束支传导阻滞环路示意图
另外，心动过速伴和不伴左束支传导阻滞之间心率的变化提示左束支参与传导环路，进一步确诊顺向型房室折返性心动过速，排除了房室结折返性心动过速，而且折返通路为左侧旁路。因此，答案为 C，顺向型房室折返性心动过速伴室内差异传导。
旁路同侧束支传导阻滞减慢心动过速的现象被称为 Coumel 征，右侧旁路右束支传导阻滞也可表现出该征象。最后，电生理检查确诊左侧旁路，并成功消融。
