活动性胸闷气促一月半一例

患儿，男性，11岁，小学生

活动性胸闷气促一月半

患儿既往体健，体育成绩好，但自去年11月底出现胸闷，自觉活动量大时有气促，夜间平卧感胸闷不适，高枕卧位能改善，但无下肢浮肿，无黑朦晕厥。外院超声提示：左房室扩大，二闭，诊为“扩心”，以强心、利尿、扩血管（不详）等治疗数周，但症状改善不明显而收入我院。发病前曾有感冒发热一天，自愈，病程中，无长期发热，无关节痛，无外伤史，以往学校体检未发现异常。目前，患儿，饮食、二便正常，能快步走和上三楼。

入院查体：神清，平卧，正常对答，bp110/70，颈静脉充盈，两肺呼吸音清，心界左下扩，HR110次/分，齐，心尖区S1低，及舒张期奔马律，及3/6全收缩期返流性杂音，传腋下，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

EKG：窦速，左房肥大

X片：肺淤血，心影增大（左房、左室大）CTR60%

TTE：外院 12.15 LA 54mm LVESD 40mm LVEDD 62mm LVEF 0.65 二闭 重度

我院 LA 55mm LVESD 41mm LVEDD 64mm LVEF 0.56 肺动脉收缩压 70mmHg

二闭：重度，二尖瓣前后叶对位、对合均不佳，二尖瓣前叶脱垂可能，

偏心返流沿二尖瓣后叶，瓣环扩大，内径 38mm

外院 ESR 、CRP、心肌酶正常，ASO ：阴性

小小白:

这个病例有点意思，因为有些不明白之处，特来请教大家，小病人很少遇到

1、急性 VS 慢性？

看上去是个急性起病的过程，但并没有提示明显的心脏炎的证据，而左房室小孩子有那么大的内径，也不像是急性期就进展的那么厉害

2、病因是什么

急性的话，常见如急性心肌炎，风湿性心脏炎似乎缺少依据

慢性的话，考虑扩心吗？但是LVEF是比较高的，当然，但MR这种后负荷降低的情况下，LVEF会高估左室收缩功能，但看上去还行，似乎二闭是主导因素，有没有可能是原发病是MVP，MR，现在已经到后期左室扩大了呢

3、治疗怎么办

现在缺乏急性期或者说病情活动的依据，激素自然不该用吧，其它营养心肌的药物，想必也没什么用吧

上ACEI、beta-阻滞剂是自然的，但能使左室缩小吗，多久会缩小呢？

由于现在并无一过性或者可逆性的因素在，假如，正规抗心衰一段日子，很有可能的是，左室还是那么大，MR还是那么重，LVEF还是比较高，是否考虑手术

像这样的情况，做瓣膜成形的把握大吗？

假如，成形失败，置换金属瓣对左室功能的影响，后负荷升高后对LVEF的影响和将MR完全纠正的得益相比，是否值得。

zpc456：

诊断：我认为患儿的主要问题是MR，病因考虑退行性病变、先天性病变可能性大。扩心病先不考虑吧，我是外科医生，扩心病经验不多，应该内科医生说了算，但我觉得扩心病是个排外诊断，而现在有明确的瓣膜病因。至于说是扩心病引起的瓣膜关闭不全，我认为目前LA、LV扩张程度，应该不会引起这么严重的MR吧。

治疗：把病人交给外科大夫吧！患儿有手术指征——LV这么大，再不手术，术后心功能恢复会比较差的。

手术原则是尽量保留患者的瓣膜，首先考虑瓣膜成形术，至于手术把握，从目前资料，无法判断。先做个TEE评价一下吧。Carpentier将MR分为三类，根据不同病理解剖，作相应处理，不过遗憾的是国内瓣膜成形术的经验较少。

如果做MVR，那病人就可怜了，小小年级，吃上抗凝药，不能上体育课，有什么生活质量。另外，心功能恢复也不如瓣膜成形术。当然，从LA、LV扩张程度看，倒是可以放一个成人型号的瓣膜。

yangwein：

1、首先考虑二尖瓣脱垂导致心脏扩大和肺动脉高压，射血分数正常是假象，因为大量的二尖瓣返流是无效射血。

2、急性心脏炎和心肌炎可排除，因为外院ESR、CRP、心肌酶正常，ASO：阴性。

3、扩心病是个排外诊断，而现在有明确的瓣膜病因。

4、二尖瓣脱垂的病因？风湿性从超声和ESR，CRP，病史均不合。二尖瓣粘液样变性最常见，但发病年龄多成年后，超声见瓣叶肥大松软。先天性？超声请详细看有无瓣叶发育不良或附着异常，有无弹力纤维异常的其它疾病共存？如马凡？