活动性胸闷气促一月半一例

2011-11-01 00:00 来源:丁香园 作者:丁香园站友
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患儿,男性,11岁,小学生

活动性胸闷气促一月半

患儿既往体健,体育成绩好,但自去年11月底出现胸闷,自觉活动量大时有气促,夜间平卧感胸闷不适,高枕卧位能改善,但无下肢浮肿,无黑朦晕厥。外院超声提示:左房室扩大,二闭,诊为“扩心”,以强心、利尿、扩血管(不详)等治疗数周,但症状改善不明显而收入我院。发病前曾有感冒发热一天,自愈,病程中,无长期发热,无关节痛,无外伤史,以往学校体检未发现异常。目前,患儿,饮食、二便正常,能快步走和上三楼。

入院查体:神清,平卧,正常对答,bp110/70,颈静脉充盈,两肺呼吸音清,心界左下扩,HR110次/分,齐,心尖区S1低,及舒张期奔马律,及3/6全收缩期返流性杂音,传腋下,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿。

EKG:窦速,左房肥大

X片:肺淤血,心影增大(左房、左室大)CTR60%

TTE:外院 12.15 LA 54mm LVESD 40mm LVEDD 62mm LVEF 0.65 二闭 重度

我院 LA 55mm LVESD 41mm LVEDD 64mm LVEF 0.56 肺动脉收缩压 70mmHg

二闭:重度,二尖瓣前后叶对位、对合均不佳,二尖瓣前叶脱垂可能,

偏心返流沿二尖瓣后叶,瓣环扩大,内径 38mm

外院 ESR 、CRP、心肌酶正常,ASO :阴性

小小白:

这个病例有点意思,因为有些不明白之处,特来请教大家,小病人很少遇到

1、急性 VS 慢性?

看上去是个急性起病的过程,但并没有提示明显的心脏炎的证据,而左房室小孩子有那么大的内径,也不像是急性期就进展的那么厉害

2、病因是什么

急性的话,常见如急性心肌炎,风湿性心脏炎似乎缺少依据

慢性的话,考虑扩心吗?但是LVEF是比较高的,当然,但MR这种后负荷降低的情况下,LVEF会高估左室收缩功能,但看上去还行,似乎二闭是主导因素,有没有可能是原发病是MVP,MR,现在已经到后期左室扩大了呢

3、治疗怎么办

现在缺乏急性期或者说病情活动的依据,激素自然不该用吧,其它营养心肌的药物,想必也没什么用吧

上ACEI、beta-阻滞剂是自然的,但能使左室缩小吗,多久会缩小呢?

由于现在并无一过性或者可逆性的因素在,假如,正规抗心衰一段日子,很有可能的是,左室还是那么大,MR还是那么重,LVEF还是比较高,是否考虑手术

像这样的情况,做瓣膜成形的把握大吗?

假如,成形失败,置换金属瓣对左室功能的影响,后负荷升高后对LVEF的影响和将MR完全纠正的得益相比,是否值得。

zpc456:

诊断:我认为患儿的主要问题是MR,病因考虑退行性病变、先天性病变可能性大。扩心病先不考虑吧,我是外科医生,扩心病经验不多,应该内科医生说了算,但我觉得扩心病是个排外诊断,而现在有明确的瓣膜病因。至于说是扩心病引起的瓣膜关闭不全,我认为目前LA、LV扩张程度,应该不会引起这么严重的MR吧。

治疗:把病人交给外科大夫吧!患儿有手术指征——LV这么大,再不手术,术后心功能恢复会比较差的。

手术原则是尽量保留患者的瓣膜,首先考虑瓣膜成形术,至于手术把握,从目前资料,无法判断。先做个TEE评价一下吧。Carpentier将MR分为三类,根据不同病理解剖,作相应处理,不过遗憾的是国内瓣膜成形术的经验较少。

如果做MVR,那病人就可怜了,小小年级,吃上抗凝药,不能上体育课,有什么生活质量。另外,心功能恢复也不如瓣膜成形术。当然,从LA、LV扩张程度看,倒是可以放一个成人型号的瓣膜。

yangwein:

1、首先考虑二尖瓣脱垂导致心脏扩大和肺动脉高压,射血分数正常是假象,因为大量的二尖瓣返流是无效射血。

2、急性心脏炎和心肌炎可排除,因为外院ESR、CRP、心肌酶正常,ASO:阴性。

3、扩心病是个排外诊断,而现在有明确的瓣膜病因。

4、二尖瓣脱垂的病因?风湿性从超声和ESR,CRP,病史均不合。二尖瓣粘液样变性最常见,但发病年龄多成年后,超声见瓣叶肥大松软。先天性?超声请详细看有无瓣叶发育不良或附着异常,有无弹力纤维异常的其它疾病共存?如马凡?

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编辑: hejianli

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