活动性胸闷气促一月半一例

2011-11-01 00:00 来源:丁香园 作者:丁香园站友
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小小白:

针对慢性心衰的治疗自然已有定论,而营养心肌之类的,用用也未必有坏处

但今天老专家查房,认为是急性心肌炎,要上激素,不能手术,晕

他做了几十年医生,看到类似的病人多,一开始都表现为心脏扩大,二闭,说用了激素等治疗后,会有戏剧性的改善

我才第三年,确实只听到前辈的传言有类似的病人

大家看超声结果的时候,应该注意是11岁的小孩,尚未完成发育,而左室内径60多mm,假如在大家都熟悉的成人世界的话,就象一个左室内径80多mm的病人,有着重度的二闭,如何决策

从超声影像上来说,整个瓣膜的活动度是好的,开放不受限,瓣尖稍增厚,瓣下结构良好,没有看见断裂的键索,关闭时瓣膜是对位、对合都不佳,大量偏心性返流沿后叶射向左房后壁

从这个看来,瓣环的扩大是比较重要的因素,但瓣膜本身也有异常

左室是明显扩大的,左室的收缩功能是低于正常的

很多low-LVEF的扩心病人的MR,影像学上一般有二尖瓣开放幅度偏小,关闭时不能退到瓣环水平,反映了局部左室功能异常影响乳头肌的功能,这个病人是没有的

我个人意见是,无论是什么原因造成的二闭,只要不是一过性原因(常见如乳头肌缺血)或者可逆性原因(如急性心脏炎)所造成的,只要LVEF尚在手术风险可接受的范围,通过手术的方法,纠正重度两闭是有益的

这个病例,本来可以体育活动的,但症状是这一个半月才出来,也可能受到感染使病情急性加重了,但是那么大的左室,很明显已经发生重构了,我觉得是一个慢性过程

现在超声确实支持是符合扩张性心肌病的表现,但是不能除外是瓣膜病是始动因素,是引起心肌病的原因呢,而随着左室不断的重构,瓣环内径不断拉大,使MR越来越重,实际上瓣膜和心肌是互为因果,恶性循环

左室重构过程中,实际上不同病人是不一样的,有些人心脏很大,MR只是轻度的,说明不同人重构牵涉到的几何形态、不同部位的左室心肌、瓣下结构的影响是不一样的,对于心脏扩大,重度MR,予以纠正,肯定是有益的,何况是LVEF还是比较高的,手术风险小。

wzlinmi:

急性心肌(脏)炎(恢复期),风湿性心脏炎首先考虑,其次要除外其他结缔组织疾病累及心脏,最后可考虑病毒性心脏炎。建议心内膜活检!思路:

1、首先确定是先天性还是获得性,根据提供病史“患儿既往体健,体育成绩好”,还是获得性可能大,当然,说此前11年是先心病心功能代偿期似乎也行,但根 据心超结果能考虑的疾病也不多了,无非是瓣膜结构变性(即一些结缔组织遗传疾病),如慢性MR是先天性瓣膜结构变性结果,既往无症状,11岁就失代偿未免 早了点、快了点。

2、如果是获得性的,首先考虑也应首先除外风湿性心脏炎,二闭是风湿性心脏炎的标志(长期炎症则发生纤维化和钙化最终导致瓣膜狭窄),由风湿性心脏炎引起 的重度二闭时,常有二尖瓣前叶脱垂,瓣环扩大,键索延长等因素。瓣膜本身也会有损害。符合该患者的心超结果。另外该患者的二尖瓣反流还有电学因素,就是心 电图“左房肥大”,房间的传导延迟可导致左心(左房、左室)的P-R间期缩短,房室循序收缩时间改变导致反流加重。

治疗:可先用激素,但疗效难以估计。如目前无风湿活动迹象,强烈建议手术修补治疗。手术风险及术后效果可能取决于术前心肌收缩力,EF和FS是不可靠(原 因大家都知道),收缩末容量测定更有意义,〈40ML/M2,术后心功能好,>80ml/m2死亡率高。直径的话<45mm术后效果好,因此 该患者如内科疗效不佳或不可预料就早点手术,可改变MR的进程。

Dragon1964:

小小白主任,你好

根据你的超声结果来看,这个小儿的心脏已经很大,但你能否告诉我该病人的二尖瓣环的直径

关于食道探头,不知你的病人的发育状况如何,术中病人需经气管插管后在放置食道探头,我们这有小儿专用的,没有给小儿使用成人探头的经验,但是没有超声监护做瓣膜成形是很困难的,因我不是搞超声的不太明白,是否可以将探头消毒后术中直接经心脏评价瓣膜状况

另外关于是瓣膜置换还是成形,我想瓣膜置换术后的抗凝管理在小儿是很困难的,如果无法放置27号以上的瓣膜将来再手术也许是不可避免的。

我想对这个病人成形是没有问题的,根据他的病因将来MR复发的可能性是存在的,真的复发了,可考虑再成形或换瓣,

我认为你应建议外科医生做瓣成形,并且手术应尽早施行。

小小白:

现在像大家汇报一下手术的情况:

该病人我们讨论后一周后心外科手术治疗

术中见瓣环扩大为主,瓣尖稍有增厚,前瓣见一裂隙(但不是裂缺,外科医生说和小瓣的裂隙一样的,但本来大瓣是没有裂的),前瓣的键索分布稀疏

做了瓣环成形,用了一个28mm的C型环,对前瓣的键索分布稀疏的地方加了下人工键索

术后撤了体外的时候,用心外膜超声看了下,MR减少到轻度

现在病人已经回到普通病房,去看了看,心率下来了,杂音还有,但是明显轻了,1——2/6级,奔马律没有了,自我感觉也改善了

但这几天出现血红蛋白尿,可能有溶血吧

等着术后超声随访和近期随访结果,估计会有明显的改善吧。

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编辑: hejianli

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