活动性胸闷气促一月半一例

小小白：

针对慢性心衰的治疗自然已有定论，而营养心肌之类的，用用也未必有坏处

但今天老专家查房，认为是急性心肌炎，要上激素，不能手术，晕

他做了几十年医生，看到类似的病人多，一开始都表现为心脏扩大，二闭，说用了激素等治疗后，会有戏剧性的改善

我才第三年，确实只听到前辈的传言有类似的病人

大家看超声结果的时候，应该注意是11岁的小孩，尚未完成发育，而左室内径60多mm，假如在大家都熟悉的成人世界的话，就象一个左室内径80多mm的病人，有着重度的二闭，如何决策

从超声影像上来说，整个瓣膜的活动度是好的，开放不受限，瓣尖稍增厚，瓣下结构良好，没有看见断裂的键索，关闭时瓣膜是对位、对合都不佳，大量偏心性返流沿后叶射向左房后壁

从这个看来，瓣环的扩大是比较重要的因素，但瓣膜本身也有异常

左室是明显扩大的，左室的收缩功能是低于正常的

很多low-LVEF的扩心病人的MR，影像学上一般有二尖瓣开放幅度偏小，关闭时不能退到瓣环水平，反映了局部左室功能异常影响乳头肌的功能，这个病人是没有的

我个人意见是，无论是什么原因造成的二闭，只要不是一过性原因（常见如乳头肌缺血）或者可逆性原因（如急性心脏炎）所造成的，只要LVEF尚在手术风险可接受的范围，通过手术的方法，纠正重度两闭是有益的

这个病例，本来可以体育活动的，但症状是这一个半月才出来，也可能受到感染使病情急性加重了，但是那么大的左室，很明显已经发生重构了，我觉得是一个慢性过程

现在超声确实支持是符合扩张性心肌病的表现，但是不能除外是瓣膜病是始动因素，是引起心肌病的原因呢，而随着左室不断的重构，瓣环内径不断拉大，使MR越来越重，实际上瓣膜和心肌是互为因果，恶性循环

左室重构过程中，实际上不同病人是不一样的，有些人心脏很大，MR只是轻度的，说明不同人重构牵涉到的几何形态、不同部位的左室心肌、瓣下结构的影响是不一样的，对于心脏扩大，重度MR，予以纠正，肯定是有益的，何况是LVEF还是比较高的，手术风险小。

wzlinmi：

急性心肌（脏）炎（恢复期），风湿性心脏炎首先考虑，其次要除外其他结缔组织疾病累及心脏，最后可考虑病毒性心脏炎。建议心内膜活检！思路：

1、首先确定是先天性还是获得性，根据提供病史“患儿既往体健，体育成绩好”，还是获得性可能大，当然，说此前11年是先心病心功能代偿期似乎也行，但根 据心超结果能考虑的疾病也不多了，无非是瓣膜结构变性（即一些结缔组织遗传疾病），如慢性MR是先天性瓣膜结构变性结果，既往无症状，11岁就失代偿未免 早了点、快了点。

2、如果是获得性的，首先考虑也应首先除外风湿性心脏炎，二闭是风湿性心脏炎的标志（长期炎症则发生纤维化和钙化最终导致瓣膜狭窄），由风湿性心脏炎引起 的重度二闭时，常有二尖瓣前叶脱垂，瓣环扩大，键索延长等因素。瓣膜本身也会有损害。符合该患者的心超结果。另外该患者的二尖瓣反流还有电学因素，就是心 电图“左房肥大”，房间的传导延迟可导致左心（左房、左室）的P-R间期缩短，房室循序收缩时间改变导致反流加重。

治疗：可先用激素，但疗效难以估计。如目前无风湿活动迹象，强烈建议手术修补治疗。手术风险及术后效果可能取决于术前心肌收缩力，EF和FS是不可靠（原 因大家都知道），收缩末容量测定更有意义，〈40ML/M2，术后心功能好，>80ml/m2死亡率高。直径的话<45mm术后效果好，因此 该患者如内科疗效不佳或不可预料就早点手术，可改变MR的进程。

Dragon1964：

小小白主任，你好

根据你的超声结果来看，这个小儿的心脏已经很大，但你能否告诉我该病人的二尖瓣环的直径

关于食道探头，不知你的病人的发育状况如何，术中病人需经气管插管后在放置食道探头，我们这有小儿专用的，没有给小儿使用成人探头的经验，但是没有超声监护做瓣膜成形是很困难的，因我不是搞超声的不太明白，是否可以将探头消毒后术中直接经心脏评价瓣膜状况

另外关于是瓣膜置换还是成形，我想瓣膜置换术后的抗凝管理在小儿是很困难的，如果无法放置27号以上的瓣膜将来再手术也许是不可避免的。

我想对这个病人成形是没有问题的，根据他的病因将来MR复发的可能性是存在的，真的复发了，可考虑再成形或换瓣，

我认为你应建议外科医生做瓣成形，并且手术应尽早施行。

小小白：

现在像大家汇报一下手术的情况：

该病人我们讨论后一周后心外科手术治疗

术中见瓣环扩大为主，瓣尖稍有增厚，前瓣见一裂隙（但不是裂缺，外科医生说和小瓣的裂隙一样的，但本来大瓣是没有裂的），前瓣的键索分布稀疏

做了瓣环成形，用了一个28mm的C型环，对前瓣的键索分布稀疏的地方加了下人工键索

术后撤了体外的时候，用心外膜超声看了下，MR减少到轻度

现在病人已经回到普通病房，去看了看，心率下来了，杂音还有，但是明显轻了，1——2/6级，奔马律没有了，自我感觉也改善了

但这几天出现血红蛋白尿，可能有溶血吧

等着术后超声随访和近期随访结果，估计会有明显的改善吧。