血透患者心源性猝死的病理生理和预防策略

2017-05-21 22:44 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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心源性猝死(SCD)是血液透析(HD)患者最重要的死亡原因之一。心脏骤停约占HD患者死亡事件的1/4。目前还没有普遍认可的关于SCD的准确定义。由于难以明确突发死亡的环境和时间,因此在ESRD人群中使用的SCD定义有所不同,导致不同研究报道的SCD发生率变异很大(年发生率从0.4%-10.4%)。尽管如此,在HD患者中进行的大型临床试验如HEMO研究、4D研究和EVOLVE研究等经过多因素校正后显示,由SCD所导致的死亡比例在22%-26%之间。

来自美国杜克大学临床研究所的Melissa S. Makar教授和肾脏科的Patrick H. Pun教授为此在近期发表的AJKD杂志上撰写了一篇综述,详细介绍了SCD的病理生理机制和预防策略,我们一起来学习一下吧。

SCD的病理生理机制

SCD的病理生理机制被认为是由于脆弱的心肌和急性的致心律失常所触发的终端心律失常。在普通人群中,这就表现为缺血性心肌病伴左心室射血分数(LVEF)降低。冠状动脉斑块破裂引起的急性缺血易诱发心脏传导紊乱,80%是室颤。然而HD患者中SCD的病理生理机制在冠状动脉和心脏结构的生理、心律失常触发因素和终端心律失常方面与普通人群有所不同。

(一)  冠状动脉和结构性心脏生理

ESRD患者冠状动脉心脏病(CAD)的潜在病理机制不同(以动脉壁僵硬和动脉中层钙化为特点)可以解释为何传统的心血管危险因素,如胆固醇水平、肥胖和血压水平不能完全预测肾脏疾病患者的心血管事件和死亡率。

与普通人群SCD中常见缺血性心肌病伴LVEF降低相反,射血分数降低在SCD的HD患者中少见。由左心室肥厚(LVH)导致的收缩功能不全在经历SCD的HD患者中更常见。两个病例系列研究报道,LVH可见于>70%心跳骤停的HD患者。一项对HD患者长达10年的观察研究显示,随着时间延长左心室质量指数是预测SCD风险的最佳指标。

即使没有显著的CAD,接受HD治疗的患者已由MRI证实了存在伴弥漫性心肌纤维化的左心室肥大(LVH)。慢性高血压、贫血、导致毛细血管/心肌细胞失配的微血管疾病和透析过程之中低灌注引起的反复心肌损伤可能是导致LVH的原因。

(二)  心律失常的触发因素

长久以来观察到,SCD更多的发生于透析当天、周一和周二(对于一周透析三次,间隔一个周末的患者而言)。相反,腹透患者和一周透析次数>3次的患者中没有这种规律。低钙透析液,钾离子和液体过多的蓄积和过快的清除都可能在一周透析的第一天增加这种风险。最后,暴露于高碳酸氢钠透析液的代谢性碱中毒与低钾血症、血流动力学不稳定和QT间期延长有关。

遗传因素可能在HD患者对心律失常触发因素的易感性方面起作用。增加HD患者相关SCD风险的特定遗传位点还不清楚,但是可能涉及编码心肌离子通道的常见变异。进一步的研究应该明确新的SCD通路,有助于更好的识别SCD风险最高的患者。

(三)  终端心律失常

数据显示,在普通人群中和CKD人群中,室性心律失常都是最常见的终端心律失常类型。另一些数据显示HD患者可能经历更高比例的非室性心律失常,比如心脏停搏、无脉性电活动、心动过缓和阵发性房颤。对HD患者最常见的终端心律失常知识的缺乏值得关注,因为包括除颤在内的传统的复苏措施对非室性心律失常无效。

SCD的一级预防

心跳骤停患者的存活几率很低,在透析室中有目击者的心跳骤停患者的长期存活率仅8%,因此一级预防对公众健康的影响就显得很大。降低HD患者SCD的第一步就是要明确风险因素,用于风险分层和修正风险因素。

没有大规模的研究专门设计开发和验证SCD的风险分层评分。但是从现有的数据中可以得到几个推论:(1)开始HD治疗后的第一个月里SCD的风险尤其高,随着透析时间延长风险累积,处在这两端的患者应该考虑为SCD的高危人群。(2)透析间期体重增加较多的患者、血钾水平过高或过低的患者以及矿物质代谢指标和营养指标未达标的患者都是SCD的高危人群。(3)SCD的患者更多有糖尿病、心律失常和基础心脏病病史。

生物标志物的研究证实了SCD与炎症标志物(如IL-6、CRP和脂联素)和营养指标(血清白蛋白和透析前血清肌酐水平)之间的关联。HEMO研究创造了一个预测SCD的模型,纳入了年龄、血清肌酐水平、血清碱性磷酸酶水平等指标和糖尿病、外周血管疾病以及缺血性心脏病病史。虽然模型的区分度和校正性很好,但是没有在其它人群中进行过验证。

(一)  使用治疗心血管疾病的药物

有些临床研究显示β受体阻断剂(如卡维地洛、阿替洛尔)能降低心肌梗塞后SCD的风险。与此相反,HEMO研究的二次分析并未发现β受体阻断剂与SCD风险降低有关。因此,基于目前循证医学的证据,现在推荐透析患者开始β受体阻断剂的治疗以预防SCD还为时尚早(预防收缩性心衰或冠心病除外)。

降脂药物在透析患者中获益的证据也不是非常强。4D研究(阿托伐他汀)和AURORA研究(瑞舒伐他汀)这两项证据强度很强的研究都没能证实HD患者能从他汀治疗中获得显著的心血管获益。SHARP研究证实了辛伐他汀/依折麦布组合在CKD患者(包含2/3中度CKD患者和1/3透析患者)的主要终点-动脉粥样硬化性事件中表现出整体获益,但没能在透析患者亚组中证实他汀类药物的获益。

关于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统阻断剂对透析患者心血管结局获益的数据比较混杂。福辛普利和奥美沙坦的一项RCT研究未能证实在伴高血压的HD患者中能降低心血管事件或全因死亡率。一项有关ACEI和ARB的RCT研究的荟萃分析强调了缺乏支持这些药物在HD患者中心血管或死亡率方面获益的证据,但是观察到左心室质量明显降低,为这些药物将来在规模更大证据强度更强的试验中降低SCD打开了一扇可能性的大门。

对于使用治疗心血管疾病的药物预防SCD的观察性结论是:普通人群中使用的这些降低心血管风险的药物在透析患者中有减弱的效应。

(二)  调整HD处方

HD处方提供了多个机会以降低SCD的风险。避免电解质和容量负荷的剧烈波动对于降低HD患者SCD非常重要,平稳的逐渐清除血钾可能对患者具有保护作用。有三项大型队列观察研究已经描述了门诊透析患者SCD风险增高与低钾透析液(<2mEq/L)之间的关系。未注意血钾水平和未能及时调整合适的透析液钾浓度都可能增加SCD风险。

遗憾的是,能够调节血钾浓度的血透设备应用还不广泛,而且更为精确的个体化血钾调节需要实时在线监测血钾浓度。最近新出现了一些耐受性好的钾结合剂,这样就不用降低透析液的钾浓度来治疗高钾血症了,还可能为使用较高血钾浓度的透析液来降低HD患者的遗传性心律失常提供了机会。

血清和透析液钙浓度同样与HD相关的心律失常和SCD风险增加有关。透析期间血清钙浓度降低可以引起QT间期延长,促进室性心律失常发生。暴露于低钙透析液(<2.5mEq/L)使SCD风险增加40%。考虑到过高或过低的透析液钙浓度所导致的不良后果,强调需要进一步研究除了透析液钙浓度之外的其它测量指标(如维生素D类似物、磷结合剂和拟钙剂等)以优化矿物质代谢。

除了电解质波动外,由于超滤率大导致的容量大幅度波动也与心脏事件有关。DOPPS研究I期和II期以及HEMO研究均显示,超滤率>10ml/kg/h与死亡率增加有关。应该努力做到降低透析间期体重增加过多,措施包括患者饮食宣教、增加HD频率、延长透析治疗时间以及缩小透析液和血液中的钠离子梯度。

降低透析液温度可以使透析间期低血压和重复的缺血性心肌损伤发生率降低。透析液温度比体温降低2℃可以降低透析诱导的心室壁运动异常(可以增加SCD的风险)的发生率。增加HD频率是另一项潜在降低左心室质量的干预措施。但是关于这方面的研究的样本量太小,不足以明确透析频率对死亡的影响。

使用植入型心律转复除颤器(ICDs)的二级预防

在普通人群中,ICDs被证实是一种有效降低高危患者SCD发生率但价格昂贵的疗法。但是多项研究证实,在透析患者中ICDs的生存获益较非透析对照者显著降低,而且ICD相关的并发症风险在透析患者中增加,如中心静脉狭窄的风险增加,这对维持HD的血管通路特别有害。感染相关的并发症是HD患者中的一个主要问题,ICDs相关的心内膜炎不仅需要移除ICD,还需要移除血管通路。

包括皮下植入式除颤器和可穿戴式体外除颤器在内的新一代无导线除颤器可能是在HD患者中避免血管通路并发症并最小化感染风险的一种优化选择。肾脏科医生和心脏科医生应该加强交流,共同商讨ICD接受者较普通人群可能增加的风险和降低的获益。

改善心脏骤停之后的生存率

心脏骤停之后的生存几率非常低。现有的治疗策略包括CPR、室性心律失常的除颤治疗和后续的ICDs二级预防的评估。由于在透析单元中心脏骤停的风险非常高,2005年NKF颁布了指南,推荐所有门诊透析单元都必须对透析室的员工进行基础生命支持/CRP培训以及AEDs使用的培训。经历过心脏骤停而有幸生存下来的患者需要考虑ICD的二级预防。虽然有选择偏倚,但数项观察性研究均一致显示出ICD进行二级预防的中等程度的生存获益。

总结

SCD是HD患者中一个重大的问题,而我们对其了解的并不够。需要设计良好的队列研究来进一步明确SCD的病理生理机制和危险因素,在新的有效的预防措施出现之前,需要随机化的试验来评价干预措施的有效性。

基于目前的证据,对于预防HD患者SCD的共识是:识别并使用现有的心血管药物治疗那些风险最高的患者以降低潜在的透析相关的心律失常的触发因子。降低透析相关的心律失常的触发因子的策略包括:增加透析频率或延长透析时间、检测透析前血钾水平,避免极低钾和极低钙的透析液、如果可能,降低透析液温度。其它治疗方法,如ICDs应该在基于个案基础上谨慎地使用,并认识到这些设备在HD患者中相关的危害。

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编辑: 徐德宇

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