快速上手:非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊治指南(2016)

2017-09-14 16:24 来源:丁香园 作者:浩然
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在 2017 年 5 月的《中华心血管病杂志》上,中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布了最新的《非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》。笔者整理了阅读笔记,带诸位一览其中的关键知识点。

NSTE - ACS 的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和 (或) 易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成,伴或不伴血管收缩、微血管栓塞,从而引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。

诊断

1. 临床表现:以加拿大心血管病学学会 (CCS) 的心绞痛分级为判断标准。

1)长时间 (>20 min) 静息性心绞痛;

2)新发心绞痛:表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛 (CCS Ⅱ或Ⅲ级);

3)过去稳定性心绞痛最近 1 个月内症状加重,且具有至少 CCS III 级的特点 (恶化性心绞痛);

4)心肌梗死后 1 个月内发作心绞痛;

其中,典型胸痛的特征是:胸骨后压榨性疼痛,并且向左上臂 (双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射,可以是间歇性或持续性。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难,常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。

2. 体格检查:没有特殊表现。

1)非特异性体征:心肌缺血引起心功能不全时,可有新出现的肺部哕音或哕音增加、第三心音。

2)鉴别诊断:非心原性胸痛的相关表现 (例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等)。

3. 诊断方法

(1)心电图:

检查时机:首诊 10 min 内应进行 12 导联心电图检查;如果患者症状复发或诊断不明确,则复查 (I,B);如果怀疑患者有进行性心肌缺血、且常规 12 导联心电图结论不确定,建议加做 V3R、V4R、V7~V9 导联(I,C)。

特征性改变:ST 段下移、一过性 ST 段抬高和 T 波改变。

(2)生物标志物:

cTn:最敏感和最特异,是诊断和危险分层的重要依据之一。

肌酸激酶同工酶:心肌梗死后迅速下降,可补充判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死。

高敏肌钙蛋白 (high - sensitivity cardiac troponin,hs - cTn):预测急性心肌梗死,可减少「肌钙蛋白盲区」时间;故建议 60 分钟内获得结果 (I,A)。

(3)诊断与排除诊断流程:(图 1、图 2)

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图 1 通过 hs - cTn 检测对 NSTE - ACS 患者进行 0 h / 3 h 诊断和排除的方案

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图 2. 通过 hs - cTn 检测对 NSTE - ACS 患者进行 0 h /1 h 诊断和排除的方案

(4)无创影像学检查:无创药物或运动负荷检查 (I,A)、超声心动图 (I,C)、冠状动脉 CT 血管成像 (II a,A)。

危险分层

建议根据上述临床检查结果,需做出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层 (I,A)。

1. 临床表现:

(1)临床风险特征:如高龄,糖尿病和肾功能不全;

(2)临床表现:如静息性胸痛,胸痛频繁发作,就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流等,提示预后不良。

2. 心电图表现:ST 段下移的导联数和幅度与心肌缺血范围呈正相关;ST 段压低伴短暂抬高,则风险更高。

3. 生化指标:hs – cTn

类型:hs - cTnT 的预后价值优于 hs – cTnI;

升高幅度:与长期预后相关 (I,B);

动态变化:第 3 天或第 4 天复测 cTn,评估梗死面积和心肌坏死的动态变化 (II b,B);

新型生物标志物:尤其是 B 型利钠肽,可提高对预后判断的准确性 (Ⅱb,B)。

4. 缺血风险评估

a. 评分工具(I,B):

常用 RACE 风险评分和 TIMI 风险评分。

GRACE 风险评分:最准确的风险评估。参数包括:年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的 Killip 分级、人院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和 ST 段变化。

TIMI 风险评分:包括 7 项指标(每项 1 分),即年龄 ≥ 65 岁、≥ 3 个冠心病危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病 (冠状动脉狭窄 ≥ 50%)、过去 7 d 内服用阿司匹林、严重心绞痛 (24 h 内发作 ≥ 2 次)、ST 段偏移 ≥ 0.5 mm 和心肌损伤标志物增高。

b. 心电监测:建议持续心电监测,直到明确诊断或排除 NSTEMI(I,C):

心律失常风险低危的 NSTEMI 患者,心电监测 24 h 或直至 PCI(Ⅱa,C);

心律失常风险中至高危的 NSTEMI 患者,心电监测>24 h(II a,C)。

5. 出血风险评估 (Ⅱb,B):

a. CRUSADE 评分:

基线特征:女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中;

入院时的临床参数:心率、收缩压和心力衰竭体征;

入院时实验室检查:血细胞比容、校正后的肌酐清除率。

b. ACUITY 评分:包括 6 项独立的基线预测因素 (即女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血和 NSTEMI 或 STEMI 表现) 和 1 项与治疗相关的参数(使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/ma 受体拮抗剂而不是单独比伐芦定)。

但是,目前尚不明确药物治疗或口服抗凝药 (oral anticoagulant,OAC) 治疗时上述评分方法的价值。

治疗

1. 一般治疗:

辅助氧疗 (I,C)、吗啡止痛 (Ⅱb,B);但不予非甾体类抗炎药物 (阿司匹林除外),以防主要心血管事件的发生风险增高 (Ⅲ,B)。

2. 抗心肌缺血药物治疗:

(1)硝酸酯类:舌下或静脉(如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭;I,C)使用。

(2)β受体阻滞剂:

使用建议:早期 (24 h 内) (I,B)、长期使用(目标:静息心率 55~60 次/min)(I,B)。从小剂量开始、并逐渐增至最大耐受剂量。

禁忌证:有心力衰竭症状、低心排综合征、进行性心原性休克风险,怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者。

(3)钙通道阻滞剂 (CCB):

1)非二氢吡啶类 CCB:

适用:持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的患者的初始治疗,禁忌:有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR 问期>0.24 s 或二、三度房室传导阻滞而未置人心脏起搏器的患者 (I,B)。

2)二氢吡啶类 CCB:

适用:应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后、仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压的患者 (I,C);可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者(联用 CCB 和硝酸酯类药物)(II a,B)。

(4)尼可地尔:适用:对硝酸酯类不能耐受的 NSTE-ACS 患者 (I,C)。

(5)肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂:

1)ACEI:所有 LVEF<40%、高血压病、糖尿病或稳定慢性肾脏病的患者 (I,A);但急性心肌梗死前 24 h 内应谨慎使用;

2)ARB:对 ACEI 不耐受的 LVEF<40% 的心力衰竭或心肌梗死患者 (I,A);

3)醛固酮受体拮抗剂:心肌梗死后正在接受治疗剂量的 ACEI 和β受体阻滞剂且合并 LVEF ≤ 40%、糖尿病或心力衰竭,且无肾功能不全 (男性血肌酐 < 212.5 μmol/L 或女性血肌酐< 170μmol/L) 或高钾血症的患者。

3. 抗血小板治疗

(1)阿司匹林:抗血小板治疗的基石。首剂负荷量 150~300 mg,长期口服 75~100 mg/d (I,A)。

(2)P2Y12 受体抑制剂:联用阿司匹林,维持至少 12 个月(I,A)。

替格瑞洛:180 mg 负荷剂量,90 g、2 次/d 维持。

氯吡格雷:负荷剂量 300~600 mg,75 mg/d 维持(I,B)。

(3)P2Y12 受体抑制剂的给药时机:尽早用药。

(4)P2Y12 受体抑制剂的监测:综合考虑有效性和经济成本,暂不推荐常规进行血小板功能检测和 CYP2C19 功能缺失的基因检测。

(5)双联抗血小板治疗的时间:

接受药物保守治疗、置入裸金属支架 (BMS) 或药物涂层支架 (DES) 的患者:至少 12 个月 (I,B);

能耐受双联抗血小板治疗 (DAPT)、未发生出血并发症且无出血高风险 (如曾因 DAPT 治疗、凝血功能障碍、使用 OAC 出血) 的患者: DAPT 可维持 12 个月以上 (IIb,A);

DES 置人后接受 DAPT 且伴有出血高风险 (如接受 OAC 治疗)、严重出血并发症高风险 (如重大颅内手术) 或伴有明显出血的患者:治疗 6 个月后停用 (II b,C);

NSTE - ACS 患者:DAPT 治疗至少 1 年,根据缺血或出血风险的不同,予选择性缩短或延长。

(6)提前终止口服抗血小板治疗:

服用 P2Y12 受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者,术前至少停服 5 d (Ⅱa,C)。

择期非心脏手术应延迟到 BMS 置入 30 d 后、DES 置入 6 个月后进行 (I,B),术后尽早恢复用药 (I,C)。

不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症时,置入 BMS 最短 1 个月或 DES 最短 3 个月后停用 (Ⅱb,C)。

对围术期需要停止 DAPT 治疗的患者,BMS 置入后 30 d 内、DES 置入后 3 个月内不应进行择期非心脏手术 (Ⅲ,B)。

近期置入支架、非心脏手术前停用 P2Y12 受体抑制剂的患者:GPI(如替罗非班) 作为桥接治疗。

(7)GPI:替罗非班。PCI 过程中使用 GPI,尤其是高危 (cTn 升高、合并糖尿病等) 或血栓并发症患者 (II a,C)。不建议早期常规使用 GPI (Ⅲ,A)。

4. 抗凝治疗:

(1)急性期:推荐抗凝联合抗血小板治疗。

普通肝素:NSTE - ACS 患者冠状动脉造影前的短期抗凝,70-100 U/kg (I,B),术中可在活化凝血时间 (ACT) 指导下追加普通肝素 (ACT ≥ 225s)(Ⅱb,B)。

低分子量肝素:常用依诺肝素。如果最后一次皮下注射距离 PCI 的时间<8 h,则不需要追加依诺肝素;反之,则需追加依诺肝素 (0.3 mg/kg) 静脉注射。

磺达肝癸钠:(2.5 mg/d 皮下注射)药效和安全性最好 (I,B)。建议 PCI 术中一次性静脉推注普通肝素 85 U/kg 或在联合应用 GPI 时推注普通肝素 60 U/kg(I,B)。

比伐芦定:抗凝可预测性高。

(2)急性期后的抗凝治疗:

适用:无卒中/短暂性脑缺血发作、高缺血风险,有低出血风险的 NSTEMI 患者,可改用阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班 (2.55 mg、2 次/d) 治疗,持续约 1 年 (Ⅱb,B)。

禁忌:既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者。

5. 需长期 OAC 治疗患者抗血小板治疗的建议

(1)接受 PCI 的患者:

抗凝治疗: PCI 术中额外给予肠外抗凝药 (I,C);围术期可不中断使用 VKA 或 NOAC(Ⅱa,C)。

抗血小板治疗:PCI 后,对 NSTE - ACS 且 CHA2DS2-VASc 评分 1 分 (男性) 或 2 分 (女性) 的心房颤动患者,可将 DAFT 作为三联抗栓治疗的替代治疗 (Ⅱ a,C)。

a. 低出血风险 (HAS - BLED 评分 ≤ 2):可使用 OAC、阿司匹林 (75~100 mg/d) 和氯吡格雷 (75 mg/d) 三联治疗 6 个月,然后 OAC 联合阿司匹林 (75~100 m/d) 或氯吡格雷 (75 m/d) 维持至 12 个月 (II a,C)。

b. 高出血风险 (HAS - BLED>2):无论支架为何种类型 (BMS 或新一代 DES),OAC、阿司匹林和氯吡格雷三联治疗维持 1 个月,然后 OAC 联合阿司匹林或氯吡格雷维持至 12 个月 (II a,C)。

c. 支架类型:需服用 OAC 的患者,首选新一代 DES(IIa,B)。

冠状动脉造影检查期间应避免中断 OAC;

尽量缩短三联抗栓的时问并同期使用质子泵抑制剂保护胃黏膜;

氯吡格雷联合 OAC 可考虑作为高出血风险患者三联抗栓治疗的替代方案。

(2)接受药物治疗或 CABG 的患者:

药物治疗:1 种抗血小板药物联合 OAC 使用 1 年 (Ⅱa,C)。

择期 CABG 者:术前 48 h 停用 NOAC; CABG 术后控制出血后,尽早恢复抗血小板 (通常为阿司匹林) 和抗凝药物,避免使用三联抗栓治疗。

6. 他汀类药物治疗:

早期、长期使用他汀治疗 (I,A)。对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 仍 ≥ 1.8 mmol/L 的患者,可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低 LDL - C(Ⅱa,B)。

7. 血运重建治疗:

(1)侵入性治疗策略:

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(2)保守治疗:

1)冠心病患者:

非阻塞性冠心病;不适合血运重建治疗的冠心病患者。

2)冠状动脉造影正常的患者:

应激性心肌病:特点是具有与心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高、短期左心室功能不全,但冠状动脉造影正常;

冠状动脉血栓栓塞:机制可能是系统性疾病导致动脉血栓形成或心原性栓塞、其他疾病如卵圆孔未闭导致的体循环栓塞;

冠状动脉痉挛;

冠状动脉微血管病变:特点是典型的劳力型心绞痛、负荷试验表现为心电图 ST 段压低 (提示心内膜下缺血) 和冠状动脉造影表现为非闭塞性病变、

自发性冠状动脉夹层:病因不明,临床罕见,治疗尚存争议。

(3)PCI:

入路:桡动脉路径 (I,A)。

策略选择:基于临床状况、合并疾病和病变严重程度 (包括分布、病变特点和 SYNTAX 评分) (I,C),建议在 NSTE - ACS 患者应用新一代 DES。

(4)CABG

适应证:左主干或三支血管病变且左心室功能减低 (LVEF<50%) 的患者 (尤其合并糖尿病时),双支血管病变且累及前降支近段伴左心室功能减低 (LVEF<50%) 或无创性检查提示心肌缺血患者 (I,A),强化药物治疗下仍有心肌缺血而不能进行 PCI 的患者 (I,B)。

急诊 CABG:首选 PCI; PCI 不成功或不适合时,再选急诊 CABG。

非急诊 CABG:稳定后的 NSTE - ACS 患者进行非急诊 CABG 的时机应个体化。

需 CABG 的 NSTE - ACS 患者围术期抗血小板治疗:

a. 建议一种 P2Y12 受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过 12 个月 (I,A);

b. 血液动力学不稳定、持续心肌缺血或极高危冠状动脉病变者:不应推迟 CABG 时机 (I,C);

c. 在无持续出血事件的情况下,建议 CABG 后 6 - 24 h 使用阿司匹林 (I,A) 小剂量持续至 CABG 前 (I,B);

d. 双联抗血小板治疗并且明确需行 CABG 的患者:术前应用替格瑞洛和氯吡格雷 5 d(Ⅱa,B);

e. 正在接受 DAFT 且拟行 CABG 的患者:CABG 术后继续接受 P2Y12 受体抑制剂治疗至 DAPT 达 12 个月 (I,C)。

(5)心原性休克的治疗:

合并顽固性心绞痛、ST 段改变或心原性休克的急性心力衰竭患者:紧急冠状动脉造影 (I,B)。

合并心原性休克的患者:如果冠状动脉解剖条件适合,建议采取即刻 PCI(I,B);若不适合 PCI,建议行紧急 CABG(I,B)。

机械性并发症导致血液动力学不稳定和 (或) 心原性休克的患者:主动脉内球囊反搏术 (U a,C)。

合并心原性休克的患者:短时间机械循环支持 (Ⅱb,C)。

出血并发症的处理:

1.一般支持措施:维持动脉血压在可接受的低正常水平 (即控制性低血压);但目前还不明确控制性低血压多长时间是安全的。

2.服用抗血小板药物期问的出血事件:输注 2~5 u 血小板可恢复受阿司匹林抑制的血小板聚集功能。

3.服用 VKA 期间的出血事件:采用浓缩的Ⅸ因子凝血酶原复合物,并反复缓慢静注 10 mg 维牛素 K(Ⅱ a,C)。

4.服用 NOAC 期间的出血事件:采用浓缩的凝血酶原复合物或有活性的凝血酶原复合物 (Ⅱa,C)。

5.PCI 相关出血事件:重在预防,其余根据病史予对症治疗。

6.CABG 相关的出血:输注浓缩血小板。

7.输血治疗:血液动力学不稳定或红细胞比容 < 25% 或血红蛋白水平 < 70 g/L 时输血 (II b,C)。

特殊人群和临床情况:

1. 老年:

(1)抗栓治疗:根据体重和肾功能定制 (I,C)。

(2)血运重建:谨慎评估潜在风险和获益、预期寿命、合并疾病、生活质量、体质和患者的价值观与喜好后 (II a,A)。

CABG:适合的老年 NSTE - ACS 患者,尤其是合并糖尿病或复杂三支血管病变 (如 SYNTAX 评分>22 分),无论是否涉及前降支近段病变的冠状动脉疾病患者 (II a,B)。

联合调整用药:β受体阻滞剂、ACEI、ARB 和他汀类药物剂量 (II a,C)。

2. 女性:

(1)住院期间和二级预防:与男性相同。

(2)调整剂量:根据体重和 (或) 肾功能 (I,B)。

(3)早期有创治疗:

高危的 NSTE - ACS 女性患者 (如 cTn 阳性) (I,A)。合并妊娠者,如果抗缺血药物不能控制症状和危及生命的并发症时,行冠状动脉血运重建治疗 (II a,C)。

低危 NSTE - ACS 女性患者:不应实施早期有创治疗 (Ⅲ,B)。

3. 糖尿病:原则是较为宽松的血糖控制。

(1)糖尿病筛查:所有 NSTE -ACS (I,C)。

(2)治疗:

a. 降糖治疗:血糖>10 mmol/L 者;

b. 抗栓治疗 (I,c);

c. 有创策略优先于无创治疗 (I,A):

接受 PCI 的患者:新一代 DES 优先于 BMS(I,A);

稳定的多支血管病变且手术风险可接受的患者:CABG 优先于 PCI(I,A);

合并基线肾功能损伤或正在使用二甲双胍的患者:冠状动脉造影或 PCI 后,监测肾功能 2~3 d(I,C)。

4. 慢性肾病

(1)评估肾功能:所有患者的 eGFR (I,C)。

(2)治疗:

a. 抗凝:根据对肾功能不全的分级,建议调整肠外抗凝药为普通肝素、磺达肝癸钠、依诺肝素、比伐芦定或小分子 GPI 的剂量 (I,B)。

b. 有创治疗者:生理盐水水化、并使用低渗或等渗对比剂 (最小剂量)(I,A)。

多支病变、手术风险可接受并且预期寿命>1 年的患者:CABG 优先于 PCI(II a,B);

多支病变、手术风险高或预期寿命<1 年的患者:PCI 优先于 CABG(Ⅱa,B)。

5. CABG 术后患者:

抗血小板治疗、抗凝治疗,并早期有创治疗 (I,B)。

适当放宽 CABG 术后 NSTE-ACS 患者行冠状动脉造影的限制。

6. 贫血:

(1)危险分层时测定血红蛋白 (I,B)。

(2)有创治疗:慎重考虑。

(3)抗栓治疗:优先选择短效或可逆制剂。

7. 变异性心绞痛:

(1)单独使用 CCB 或联合使用长效硝酸酯类:治疗并且减少发作 (I,B);

(2)他汀类药物、戒烟和控制其他动脉粥样硬化危险因素:治疗 (I,B);

(3)发作性胸痛伴一过性 ST 段抬高的患者:冠状动脉成像检查 (有创或无创) (I,C)。冠状动脉造影示严重病变的变异性心绞痛患者,不建议行药物激发试验 (Ⅲ,B)。

(4)非药物性激发试验:诊断。

8. 左心室功能不全和心力衰竭

(1)LVEF ≤ 40% 的患者稳定后,建议用 ACEI(不耐受 ACEI 者可换用 ARB) (I,A) 或β受体阻滞剂 (I,A)。

(2)所有有持续症状 (NYHAⅡ~Ⅳ级) 和 LVEF ≤ 35% 的患者:盐皮质激素受体拮抗剂 (I,A)。

(3)LVEF ≤ 40% 的患者:醛固酮受体拮抗剂 (I,B)。

(4)严重左心功能不全 (LVEF ≤ 35%)、有左心室收缩不同步的证据、且在发生急性事件后予以药物治疗>40 d 但无法选择血运重建的有症状患者:器械治疗(基于 QRS 时限的心脏再同步治疗除颤器或植入式心脏复律除颤器)。

(5)有冠状动脉疾病且 LVEF ≤ 35% 的患者:考虑残余心肌缺血评估和血运重建之后连续 6 个月评估左心室重构逆转情况,以确定是否适合实施 ICD/CRT - D(II a,B)。

9. 心房颤动:

抗凝药物:所有确诊的心房颤动患者 (I,A)。

合并心房颤动和 cTn 升高的患者:评估心肌缺血 (II a,C)。

合并快心室率且血液动力学不稳定的心房颤动患者:电复律 (I,C)。

首次心房颤动<48 h(或者经食管超声心动检查无明确左心房附壁血栓),或接受抗凝治疗至少 3 周,并在非紧急恢复窦性心律情况下:电复律或胺碘酮转复 (I,C)。

血液动力学稳定的患者:静脉注射β受体阻滞剂 (I,C)。无效时,静脉用强心苷类药物控制心室率 (Ⅱb,C)。

未使用β受体阻滞剂并且没有心力衰竭体征时:静脉应用非二氢吡啶类 CCB(维拉帕米、地尔硫革) 控制快速心室率 (Ⅱb,C)。

10. 血小板减少:

(1)血小板减少到<100×109/L(或者较血小板计数基础值下降>50%):立刻停用 GPI 和 (或) 肝素 (I,C)。

(2)接受 GPI 治疗的患者:活动性大出血事件或存在严重的无症状性血小板减少 (<10×109/L) 时,输注血小板 (I,C)。

(3)明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症 (HIT):非肝素类 (如比伐芦定) 的抗凝治疗 (I,C)。

(4)特殊类型的血小板减少:

a. GPI 相关的血小板减少:

监测:初始给药的 8~12 h 检查血小板计数, 24 h 复查。

治疗:如果血小板计数下降至<100×109/L 或较基线水平降低>50%,应停止输注 GPI,必要时输注血小板。

b. HIT:血小板计数下降至<100×109/L 时 (通常不会低于 10×109/L~20×109/L),需怀疑 HIT。

a. 非免疫介导的血小板减少:轻微,不需停药。

b. 免疫介导的血小板减少:严重,致死性血栓事件风险。

治疗:立即停药。

11. 非心脏外科手术:

病因学治疗:纠正贫血、低血容量和控制感染等;

标准药物治疗:结合指南和疾病严重程度 (I,C)

多学科合作:因为抗血小板和抗凝治疗可能受限于外科手术或合并疾病。

长期治疗:

改善生活方式为主,包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食(I,A)。

1. 二级预防的药物治疗:

降脂治疗:二级预防的基石。

降压治疗:舒张压目标值<90 mmHg(糖尿病患者<85 mmHg) (I,A);收缩压目标值<140 mmHg (Ⅱa,B)。

糖尿病患者的降糖治疗:一般原则是,心血管病越严重,年龄越大、糖尿病病程越长和合并症越多,血糖控制的越严格,糖化血红蛋白<7%(I,B)。

2. 生活方式改变和心脏康复:改变生活习惯,包括规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询、有氧运动、运动耐量和运动风险的评估,提高治疗的依从性 (Ⅱa,A)。

该指南的全文发布在《中华心血管病杂志》2017 年 5 月第 45 卷第 5 期上,在看完指南要点后,不妨翻阅杂志细读全文。

编辑: 任杨源

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