2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（五）

中心静脉与外周静脉给药

在大多数复苏时不必中心静脉注射，如果静脉通道尚未建立，施救者应插入大的外周静脉导管。尽管成人外周给药比中心静脉给药时的药物峰浓度更低、循环时间更长，但外周静脉通道建立时不须中断CPR。外周静脉给药到达大循环比中心静脉给药时慢1-2分钟。

如果从外周静脉入壶复苏药物，则应在入壶药物后静脉推注20ml液体，给药后抬高肢体10-20秒时间有助于药物更快到达中心循环。

骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。儿童和成人两个前瞻性的试验，和6个其他试验资料表明，骨内给药对液体复苏、药物输送、血标本采集是安全有效的，而且对各年龄组均可行。如果静脉通道无法建立，可以考虑骨内注射（IO），市场上有专用的成人骨内静脉穿刺包可买。

如果除颤、外周静脉给药、骨内静脉给药均不能恢复自主循环，抢救者应考虑中心静脉穿刺注射（如果没有禁忌症）。注意，对中风或急性冠脉综合征溶栓的病人来说，放置中心静脉导管是相对（不是绝对）的禁忌症。

如果静脉或骨内穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。1项儿童研究、5项成人研究，和很多动物实验研究表明，利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素气管给药后能吸收。同样剂量的复苏药物，气管给药比静脉给药血浓度更低。而且最近的动物试验研究表明，气管给药产生的低浓度的肾上腺素，可能产生B-肾上腺素能作用，这种作用是有害的，能产生低血压、低冠脉灌注压和血流，潜在降低自主循环恢复（ROSC）作用。因此，尽管气管内给药在某些复苏是可能的，但最好还是采用静脉给药或骨内给药，因为这样可产生更大的药物浓度和药理学效应。

一项非随机的针对成人的院前cohort研究显示，静脉给阿托品和肾上腺素，比气管内给药ROSC恢复率更高、存活出院率更高。静脉给药组5%存活出院，而气管内给药组没有一例存活出院。

大多数药物的气管内给药理想剂量不明，但一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍。两个CPR研究显示，同等肾上腺素浓度，气管内给药为静脉内给药剂量的3-10位。气管内给药应用注射用水或生理盐水希释至5-10ml后直接注射。肾上腺素和利多卡因研究表明，用注射用水希释比生理盐水希释更易吸收。

骤停心律

无脉骤停的处理特别列出ACLS无脉骤停处理程序（表）。文中的方框数是指程序中的框了字的方框（Box）。

无脉心脏骤停的ACLS程序（ACLS Pulseless Arrest Algorithm）

室颤/无脉室速

VF或无脉VT的最重要的处理是，目击者第一时间开始CPR（框1）和除颤，并尽可能不间断胸外心脏按压。如果有人目击病人倒下，并有除颤器，则应给予2次吹气后摸脉搏，如果施救者在10秒钟内确认无脉，那施救者就应开启除颤器，并放置电极板，检查心律（框2）。

如果无人看见院外病人倒下（如EMS医务人员赶到现场），那施救者应先行5周期CPR再除颤。较长时间的心脏骤停经胸外按压后再除颤，成功率更高。有关CPR与除颤孰先孰后，请看第5部分：“电击疗法：AED，除颤，心脏电转律和起搏”。

如果是VF/无脉VT（框3），施救者应除颤1次（框4）而后立即CPR，开始胸外心脏按压。如果是双向波除颤器，施救者应选择用该除颤器推存的有效除颤能量（一般选择120-200J）。如果施救者不知道多大安全除颤能量，则首次除颤选用200J，其后选择200J或更高能量。如果是单向波除颤器，施救者首次选用360J除颤，以后也以此能量除颤。如果首次除颤成功，以后再发VF，那么应选择首次成功除颤的能量。

双向除颤器有不同的波形，每一种波形对VF有不同的能量范围。除颤器厂家应在除颤器上标明产品的有效能量范围，除颤者也应遵从此能量进行除颤。一般200J为“默认”能量水平，因为研究表明，该能量是首次及以后进行双向除颤的最低有效能量水平，2005年起，每台双向手动除颤器均有标明。这是公认的默认能量，但不是最有效的能量。如果除颤器标明200J默认能量水平，而使用者在临床中熟知除颤，不必遵从此能量水平。双向和单向除颤器的能量的理想能量水平，正在进一步研究中。

对VF/无脉VT，施救者只做1次除颤，而不是以前ECC指南版本的3次除颤，因为第一次除颤成功率很高，而且尽量减少胸外心脏按压中断是极为重要的。尽管没有直接的1次与3次除颤对比研究，但有确切的证据证明，延长中断胸外心脏按压时间减少冠脉灌注。转换除颤器、充电除颤、检查脉搏所需的时间要37秒或更长。（详细信息请看第5部分：“电击疗法：AED，除颤，心脏电转律和起搏”）。

如果检查发现是VF/VT，如果除颤器正在充电，施救者应先CPR，直到充电完成再作除颤。除颤动作越快越好。除颤后立即进行CPR（胸外心脏按压），做5周期（约2分钟，如果气道已开通）按压，然后再核查心律（框5），在医院内有监护（如心电、血流动力学）情况下，这种程序由医生决定（见第5部分）。

无脉性心脏骤停的ACLS处理程序主要设计策略是尽可能地减少胸外心脏按压的时间，并使施救者尽可能有效地除颤。脉搏和心律检查时间很有限，而且不要求在除颤后立即检查心律和脉搏击，相反，要求施救者在除颤后立即作5个周期的CPR（约2分钟），而后检查心律。最理想的是，只在吹气（除非有高级气道处理）、检查心律或除颤时才胸外心脏按压暂停。

一旦高级气道（即气管插管、食道气管导管、喉罩气道）完成，2个施救者在机械通气下不用停止胸外心脏按压。而应该按100次/分持续按压，即便通气也不停止。施救者应保证每分钟8-10次人工吹气，并应注意不要过度通气。2个或更多的施救者应起到与按磨器的作用，每人按压约2分钟（当病人心律可监护时），以免过度疲劳，而且每人的按压力量和节律相当。

建立静脉通道是很重要的（见下），但建立静脉通道时不应影响CPR和除颤。同时应注意一些可能引起心脏停搏的“H”和“T”，或引起复苏并发症（见复苏程序图中During CPR方框内容）。

没有充分的研究依据证明，做多少周期CPR和除颤几次再开始用药最理想。程序图是基于专家们的共识描绘的。如果1-2次除颤加CPR后仍然VF/VT，给予血管加压药（心脏骤停期间，肾上腺素每3-5分钟一次，在该给第1次或第2次肾上腺素时代之以血管加压素—见框6），但给药时不要停止CPR。

CPR期间，应药药物，尽可能在检查心律后给药。可在除颤前或后给药。按照“CPR—查心律—CPR（如果药物准备好，除颤器已充电）—除颤”这样的顺序进行（必要时可重复）。这种顺序与2000年指南不同，这种设计主要是减少胸外心脏按压中断的时间，而2000指南的设计中胸外按压中断过多。

在这次的2005年指南中，在心脏骤停过程中，拟给的药物应在检查心律前准备好，以便如果检查心律后需用药时可马上给予，但最少的按压中断比给药更重要。检查心律时间应很短（见下）。如果药物在检查心律（除颤之前或之后）后给予，药物将会因除颤前或除颤后的CPR很快进入血液循环。5个周期（约2分钟）的CPR之后，再分析心律（框7），并准备好必要时立即再除颤。

假如给予2-3次除颤加CPR及血管加压素之后仍然是VF/无脉VT，考虑给予抗心律失常药如胺碘酮（即可达龙）（框8）。如果没有胺碘酮，可考虑用利多卡因。如果是长QT间期的尖端扭转形室速（TDP）则考虑用硫酸镁。在CPR期间，检查心律后应该用药。如果没有可除颤的心律而且心律规则（QRS看起来规则或是窄的），则应触诊脉搏（见框12）。

心律检查必须很快完成，而脉搏检查通常只在有规律性心律出现后才进行。如果没有肯定的脉搏，则应继续CPR。如果病人有自主循环，开始复苏后处理。如果病人出现心脏停搏或PEA，见下面“心脏停搏和无脉电活动”（框9和框10）。

如果几次除颤间再灌注心律只是暂时恢复，而非完全成功维持（复发性VF/VT），此病人适合抗心律失常药物治疗（见第7.3部分：“无症状性心动过缓和心动过速”）。

在VF/无脉VT抢救过程中，施救者应灵活使用CPR和除颤。当VF持续几分钟后，心肌氧气已耗尽，并有代谢物积蓄。短暂的胸外按压能够提供心脏一定的氧和能量，增加再灌注心律除颤恢复的可能性。VF波形特征分析表明，从停止按压至除颤的时间越短，除颤成功的可能性越大。哪怕缩短暂停按压至除颤间只有几秒，除颤成功的可能性就会增加。