呼吸系统急症的临床处理方法

2006-09-01 00:00 来源:丁香园 作者:暴龙 wzmcwu
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一、重症哮喘

【定义】哮喘急性严重发作时,应用一般平喘药物包括静滴氨茶碱积小剂量肾上腺糖皮质激素等治疗而不能在24h缓解者,是支气管哮喘的重症发作。

【临床表现】
1、患者不能平卧,烦躁不安,大汗淋漓,讲话不连贯。
2、呼吸大于30次每分运动幅度下降,三凹征,奇脉。
3、血气分析 PaO2﹤60mmhg伴或有PaCO2﹥45mmhg, pH值下降。
4、X线表现肺充气过度,气胸或纵隔气肿。
5、哮鸣音从明显到消失。

【救治原则】
迅速解除喘息、疏通气道,并立即给氧,改善呼吸困难,纠正酸碱失衡。

【急救预案】
1、体位与环境 取坐位并予以背部支持,保持病室安静及通风良好,注意解除病人的焦虑及紧张。
2、保证呼吸道通畅并纠正缺氧。
(1)清除痰液并协助排痰,吸痰。吸痰前后应注意予以高流量吸氧。
(2)吸氧4-6L/min,并予以适当湿化。
(3)必要时行人工或机械辅助呼吸。
3、平喘扩支 改善通气功能,减轻呼吸困难。
(1)0.1%肾上腺素0.5mg皮上注射或异丙肾上腺素(治喘灵)5-10mg舌下含化,3-4/d。
(2)治喘灵0.25mg或0.5%舒喘灵1mg,稀释后雾化吸入。
(3)氨茶碱0.25g加25%葡萄糖注射液100ml静滴,总量不宜超过1.5g。
4、激素 肾上腺皮质激素的尽早\足量使用是治疗成功的关键。氢化可的松100-400mg或地塞米松20mg加入液体500ml中静滴,每6-8h1次,3d后如症状改善可改用口服维持。原则用药在一周左右。
5、纠正脱水及盐碱失衡
(1)等渗液静滴2000-3000ml/d,保持尿量>1000ml/d。
(2)5%NaHCO3 100-200ml静滴。
(3)有尿应注意及时补钾。
6、抗感染 宜大剂量和联合应用,注意依据药敏试验选用选用敏感抗生素。

【其它处理】
1、做好呼吸停止的急救准备,必要时采取气管插管或气管切开术以争取挽救病人生命。
2、严密观察病情及用药反映:包括呼吸困难改善情况、哮鸣音、心率、血压、血气酸碱分析及心电图变化并及时给于急救处理。
3、警惕并发症如自发性气胸和纵隔气肿。
4、保证氧疗效果,做好人工辅助呼吸的观察护理。
5、稳定病人情绪,各项处理迅速有序。
6、积极病因治疗,去除诱发因素。

二、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

【定义】以急性进行性呼吸困难和低氧血症为特征的呼吸衰竭,常见于休克、严重创伤和感染之后,是一种难治性临床征象。

【临床表现】
1、进行性呼吸困难,发绀并烦躁焦虑出汗。
2、进行性低氧血症。
3、双肺少量湿罗音。
4、X线大量片状浸润影。

【急救预案】
1、取平卧或斜坡卧位(依病情及病人意愿),保持安静,解除焦虑,恐惧。
2、纠正低氧血症,采取以下措施:
(1)立即给氧并清除呼吸道分泌自我批评,保持呼吸道的湿化加温。氧流量6-8L/min。
(2)必需时应立即行气管插管或气管切开机械通气。
(3)立即给于呼吸末正压通气,给高浓度氧,使PaO2>60mmHg,血氧饱和度达90%以上。
(4)选用定量呼吸器,嘲气量10-15ml/kg,通气量20L/min。
3、立即开辟静脉通道并保持足够的有效循环血量,及时抽送血生化和血气分析。
4、消除肺水肿及防止肺泡群不张,改善微循环。
(1)酚妥拉明5-10mg加入10%葡萄糖注射液500ml静滴,2/d。
(2)有DIC时可加用肝素。
5、积极病因治疗。
6、肾上腺皮质激素应用应尽早,大剂量、短疗程使用。氢化可的松1000-2000mg/d,或地塞米松20-30mg静注,3/d,也可用甲泼尼龙治疗。连用2d,1周内开始减量,如无效应尽早停用。
7、如需补液,补液应遵循两大原则:
(1)务必保持液体的负平衡(-500—1000ml),可酌情使用白蛋白加利尿剂。
(2)合理输入晶体和胶体溶液,早期宜输晶体为主,防止加重肺水肿。
8、警惕有无脏器功能衰竭及呼吸心跳聚停,做好必要的抢救准备。

【其他处理】
1、严密观察病情,尤其注意检测呼吸窘迫、发钳、低氧血症及酸减失衡状况,并及时予以对症抢救。
2、注意人工气道通畅及湿化,及时清除分泌物,保证供氧效果。
3、依病情及时调整呼吸机工作参数,保证治疗效果。
4、做好病人及家属的解释安慰,取得配合并注意给病人保暖。
5、积极备好抢救用品以利及时救治。

三、急性呼吸道梗阻

【定义】因异物吸入或胸外伤后大量气道分泌物潴留,致气道黏膜水肿和平滑肌痉挛等引起的肺不张及全身缺氧症。

【临床表现】
1、吸气性呼吸困难。
2、吸气时相哮鸣音,或呼吸音减低。
3、紫绀,四肢发凉。
4、X线可见肺不张,异物影,或片状影。

【急救预案】
1、取侧卧或俯卧位,使舌头前移,是堵塞物借助重力作用引出,保持病室空气清新。
2、立即清除口、鼻、咽分泌物及呕吐物,去掉义齿,必要时可用手抠,吸引器抽吸,紧急时可口对口人工吸痰。应尽早明确呼吸道梗阻部位。
3、抬高下颌角并向前托起,使舌头向前让出气道,用纱布包裹或用舌钳将舌牵出。
4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止,可取后鼻腔纱布团填塞法控制。
5、异物排除后应立即给氧,4-6L/min。
6、如气道梗阻严重并伴有颌面及喉部广泛创伤或异物坠入咽部致出现濒死状态,应立即行环甲膜穿刺并同时准备气管切开。
7、自主呼吸未恢复者,应行气管内插管,或行床边支气管镜检查并利用其取出异物,促使不张肺叶重张,改善通气。
8、即使抽取痰液和分泌物。
9、利尿,可选用下列药物:
(1)呋塞米20-40mg加入液体静滴。
(2)20%甘露醇注射液250ml或40%葡萄糖注射液100ml快速静滴。
10、应用地塞米松5-10mg加入静滴,同时给于足量抗生素。

【其他处理】
1、密切观察生命体征、缺氧及意识状态,保证供氧及时足量。
2、如病人窒息致心跳呼吸停止,应立即进行抢救并行心、肺、脑复苏。
3、尽早解除呼吸道梗阻是抢救成功的关键。可采取刺激咳嗽,背部掌根拍击,上腹部上冲挤压等方法,促使异物松动或排出。
4、保持病人镇静,烦躁者注意适当约束防止坠床。
5、如需移动和转运病人,应做好一切准备,建立人工气道并持续给氧。

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