呼吸系统急症的临床处理方法

2006-09-01 00:00 来源:丁香园 作者:暴龙 wzmcwu
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四、重症肺源性心脏病

【定义】因肺、胸廓或肺动脉血管长期慢性病变致肺循环阻力增加,肺动脉高压,进而使右心衰竭的病症。主要表现为呼吸极度困难,口唇发钳,不能平卧,痰液黏稠,心音弱,腹部膨隆,下肢肿胀,重者出现昏迷,死亡率较高。

【临床表现】
1、呼吸困难和紫绀。
2、精神和神经症状:精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。
3、血液和循环系统症状:心率快、心搏出量增加,血压高、心律失常、循环衰竭。
4、呕血、便血、少尿、无尿。
5、其它:头疼、多汗、肌肉抽动、结膜充血水肿。
6、血气:PaO2﹤60mmHg伴或不伴有PaCO2﹥50mmHg。

【急救预案】
1、体位及环境 半坐卧位,保持安静及病室温度,保持通风良好。
2、立即开辟静脉通道 以利于抢救用药。
3、积极控制感染 选敏感抗生素并联合用药。
4、改善呼吸功能和缺氧。
(1)立即给氧,以持续低流量为宜,一般为1-2L/min。
(2)保持气道通畅并给予气道湿化,利于痰液排出。
(3)必要时行气管插管或呼吸机辅助呼吸。
(4)呼吸兴奋剂的应用,依病情酌选,常用为尼可刹米0.375-0.75g缓慢静注,或3-3.75g加入500ml液体中缓慢静滴,注意密切观察病情及时调整滴速。
(5)警惕肺性脑病的发生并及时给于对症处理。
5、控制心衰
(1)应在控制感染和纠正呼衰的基础上立即进行。
(2)利尿剂的应用,其原则为小量、联合、间歇用药,如呋塞米20-40mg肌注或静注,罗内酯(安体舒通)20-40mg肌注,注意防止电解质紊乱。
(3)强心药的应用:其原则为快速、小剂量、防中毒。如地高辛0.1-0.2mg,毛花苷C0.2-0.4mg缓慢静注等。
6、纠正酸碱失衡及电解质紊乱
(1)血气显示呼酸代碱,PH<7.2时,可酌用5%NaHCO3 50-100ml静滴。
(2)酸中毒易发生高钾血症,可酌用钙剂或5%葡萄糖注射液500ml加胰岛素8-12U静滴。
(3)单纯性酸中毒,以氧疗和碱性药物为主。
(4)呼吸性碱中毒,高浓度给氧6-8L/min并行呼气末正压通气。
(5)低钾低氯性碱中毒应及时补充钾,钠,氯离子,并及时应用保钾利尿剂。
7、糖皮质激素应用 氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg加入液体静滴。

【其他处理】
1、注意防治并发症,如应激性上消化道出血、脑水肿、休克及ARDS的发生需及时抢救处理。
2、密切观察病情,尤其是神志、精神、缺氧、心率(律)及尿量改变,并予以对症处理。
3、积极病因治疗。
4、必要时辅助免疫疗法并补给营养和能量。

五、急性呼吸衰竭

【定义】呼吸衰竭是指当呼吸功能损伤到气体交换不能维持正常的动脉血气水平,PaO2和/或PaCO2增高并超过正常范围。血气的诊断标准是在海平面、静息状态及呼吸空气的情况下,PaO2﹤60mmHg伴或不伴有PaCO2﹥50mmHg。既往无慢性呼吸道疾病,在数分钟到数小时内发生的呼吸衰竭,称急性呼吸衰竭。分为Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。

【临床表现】
1、呼吸困难和紫绀
2、精神和神经症状:精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等。
3、血液和循环系统症状:心率快、心搏出量增加,血压高、心律失常、循环衰竭。
4、呕血、便血、少尿、无尿。
5、其它:头疼、多汗、肌肉抽动、结膜充血水肿。
6、血气:PaO2﹤60mmHg伴或不伴有PaCO2﹥50mmHg。

【急救预案】
1、疏通气道
(1)解痉:①β2受体兴奋剂如喘康速气雾剂吸入;②舒喘灵或爱喘灵气雾剂吸入或超声雾化吸入;③喘定或氨茶碱0.5g静滴,<1.5g/d;④酚妥拉明10-20mg或50%硫酸镁注射液10-30ml加入静滴,须注意血流动力学及血压的变化。
(2)吸痰或辅助排痰,保持呼吸道通畅。
(3)抗感染选用敏感抗生素,宜足量、及早使用。
2、改善通气
(1)氧疗:鼻导管给氧2-4L/min,注意气道湿化。伴CO2潴留者,以低流量1-2L/min持续给氧。
(2)呼吸兴奋剂应用:尼可刹米0.75g加洛贝林6mg加入静滴,必要时重复使用。
(3)机械通气。①适应症:一是任何原因引起的自主呼吸极度减弱或停止者;二是氧疗或呼吸兴奋剂应用后无好转,PaCO2>70mmHg者;②方法为面罩法适应于不十分严重的低氧血症和高碳酸血症,2-3d,20-30min/次;面罩法无效应立即改气管插管或气管切开。
3、并发症处理
(1)脑水肿:20%甘露醇注射液250ml快速静滴,3-4/d。
(2)水、电解质及酸碱失衡:①呼酸时,重点在改善通气;②PH<7.2,呼酸合并代酸时可用5%NaHCO3100-200ml静滴;③合并代碱时口服或静滴10%KCL 15-30ml,精氨酸2-4g加入静滴。
(3)心力衰竭:①氢氯噻嗪50mg/次,2/d氨苯蝶啶50mg/次,2/d,口服,或呋塞米20-40mg/次,1-2/d静注;②毛花苷C 0.2-0.4mg稀释后静注,1-2/d;③禁用吗啡制剂,可给哌替啶50-100mg肌注或静注。
4、糖皮质激素应用 地塞米松10mg静注1-2d,或氢化可的松100-300mg/d稀释后静滴,病情好转后减量。
5、积极病因治疗,防止发生ARDS。
6、半卧位休息,保持室内空气新鲜,温暖,预防交叉感染;消除焦虑及躁动;密切观察生命休征及注意呼吸节律、频率、发钳、意识状态及瞳孔等变化,观察机械通气的运转及各项参数变化。
7、保持静脉通路畅通,及时抽送血气及各种检验;注意重要的脏器功能保护,并给于必要营养支持。

六、急性肺栓塞

【定义】来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要的生理特征。

【临床表现】
1、症状:呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安惊恐、咯血、咳嗽、心悸等。
2、体征:呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、颈静脉怒张、肺部罗音、胸腔积液、P2﹥A2
3、深静脉血栓的体征。
4、动脉血气分析:PaO2降低,PaCO2降低、肺泡动脉氧分压差增大。
5、心电图:窦性心动过速,T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改变。(S1QT型、右束支传导阻滞、肺型P波,电轴右偏)。
6、胸部X线:心脏增大、肺浸润影和血管影,胸腔积液。肺动脉段突出,主动脉扩张,右下肺动脉横径增宽,右心室常增大。
7、D-二聚体:低于500ug/ml有排除意义。
8、螺旋CT和电子束CT:作回顾性重建和血管造影。可显示肺动脉的栓子。
9、深静脉的检查:深静脉的血栓对诊断PE有很大的帮助。

【急救预案】
1、病人平卧,保持安静,尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧。
2、快速给氧,流量4-6L/min,并注意保持气道通畅。
3、迅速止痛,只给于吗啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制剧烈胸痛,必要时重复使用。
4、解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛,阿托品0.5-1mg肌注,必要时重复给于。
5、迅速开辟静脉通道并及时抽送检验标本。
6、溶栓抗凝治疗,可采取以下措施:
(1)肝素:首剂50-70mg家生理盐水20ml静注。以后每4h重复一次;或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml维持静滴24h。8-10d后减量。
(2)口服抗凝药:华法林10-15mg/d,连服3-5d后改维持用量2-15mg/d,共用12周。
(3)溶栓:有溶栓指征者可用尿激酶、链激酶或r-tPA。
尿激酶20000IU/kg/2h,外周静脉滴注,溶栓时间窗在14天以内。
7、积极抗休克治疗,采取以下措施:
(1)补充血容量。
(2)维持血压:多巴胺或多巴酚丁加入静滴。
(3)及时纠正水、电解质失衡。
8、防止心衰,必要时应用强心剂和利尿剂。
(1)毛花苷C 0.4-0.8mg加10%葡萄糖注射液500ml缓慢静注。
(2)毒毛花苷K 0.25mg稀释后静注。
(3)呋塞米20-40mg加10%葡萄糖注射液500ml缓慢静注。
9、必要时行肺动脉内膜血栓切除术和下腔静脉阻断术。
10、深静脉血栓形成(DVT)的治疗:DVT和PE治疗相同。

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