小儿麻醉中的新药物与应用

       小儿麻醉中的新药物与应用

一、静脉麻醉药
(一)丙泊酚
       丙泊酚(propofol)是一短效的新型静脉麻醉药, 它自引入临床以来已广泛的应用于临床麻醉中。丙泊酚也越来越多地应用于小儿麻醉中。由于丙泊酚麻醉诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善,、术后恶心呕吐发生率低等特点, 适合于小儿手术麻醉的选择。丙泊酚的药代动力学特征包括起效快、 清除快、 且快速再分布到外周组织, 因此其静输即时半衰期(context sensitive half time)短。与成人比较, 在小儿丙泊酚的分布容积较大(小儿0.52L/kg, 成人0.27 L/kg), 中央室较大和清除率较高, 因而按体重计算小儿丙泊酚的诱导剂量较大, 维持期的输注速率也较成人高, 才能达到合适的麻醉深度。小儿年龄愈小, 按体重计算所需丙泊酚的剂量相对愈大, 一般对于10～15岁的儿童, 1.5 mg/kg的丙泊酚即可达到诱导深度, 而对于3～9岁的儿童需要2.5mg/kg, 而3岁以下者诱导剂量达到3mg/kg, 并且其诱导剂量存在个体差异。在小儿麻醉开始30min内, 为维持所希望的血浆丙泊酚浓度, 其所需输注速率较成人高50%～100%。在McFarlan等的研究中丙泊酚输注期间成人的剂量指数递减规则是按10-8-6mg/(kg·h)的原则, 而在小儿为达到相同的靶浓度需按15-13-11-10-9 mg/(kg·h)的原则。丙泊酚的药物作用消失主要是由于药物从中央室重新分布所致, 而不是药物自体内消除。由于小儿维持与成人相同的血浆丙泊酚浓度所需要的诱导剂量较大和输注速率较高, 因而在小儿丙泊酚麻醉后恢复较成人延长(表9-1)。McFarlan等研究显示的静输即时半衰期证实了这一推测(图9-1)。
表9-1 成人和小儿丙泊酚的静输即时半衰期的比较
持续时间 成人 小儿
1h 6.7min 10.4min
2h 9.5min 19.6min

          在小儿应用丙泊酚, 其心血管反应较成人为轻, 但诱导时静注速度太快易致心率减慢和低血压, 且呼吸抑制作用比较明显。而靶控输注(target-controlled infusion, TCI)能维持效应室或血浆丙泊酚浓度在有效范围内, 避免了有效浓度的波动而带来的术中知晓、循环抑制、 呼吸抑制等并发症。但由于在小儿丙泊酚的诱导剂量存在明显的个体差异, 因此临床上使用丙泊酚TCI可以根据脑电双频谱指数、心率、血压等指标自动反馈调节给药速率, 从而提高小儿麻醉的安全性。在小儿麻醉中丙泊酚TCI已应用于①丙泊酚TCI联合硬膜外麻醉;②全麻诱导; ③全麻维持和④ICU小儿的镇静。
虽然丙泊酚是一种较为理想的静脉麻醉药, 但在临床应用过程中存在一些缺点, 如注射时疼痛, 严重的过敏反应和微生物快速生长。丙泊酚注射时疼痛的发生率高达33%～50%, 应选择肘前大静脉注射, 麻醉诱导时同时给予利多卡因, 或氯胺酮或瑞芬太尼可以减轻甚或消除注射丙泊酚引起的疼痛。此外有一些病例报告在小儿危重病人长时间(>48h), 大剂量〔>4 mg/(kg·h)〕输注丙泊酚后可引起严重的代谢性酸中毒、高脂血症、 横纹肌溶解、肾功能衰竭、难治性心力衰竭等严重并发症, 甚至死亡, 即丙泊酚输注综合症(propofol infusion syndrome, PIS)。PIS多见于小儿, 也可发生于成人, 但是必须强调的是PIS非常罕见, 并且在临床麻醉实践中是难以发生的。有关PIS的发生机制尚不清楚, 目前认为可能与代谢异常和呼吸链的损害有关。
尽管丙泊酚仍是小儿麻醉中的一个安全有效的麻醉药和儿科ICU中安全镇静药, 但必须强调其使用的安全性。目前认为在临床上使用丙泊酚持续输注时应避免长时间 (>48h)和大剂量〔>4 mg/(kg·h)〕,以减少PIS的发生。
(二)瑞芬太尼
           瑞芬太尼(remifentanil)是继阿芬太尼之后新合成的超短时强效的μ阿片受体激动药, 它具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用等优点。虽然有文献报告将瑞芬太尼应用于2岁以下的儿童, 但在2岁以下儿童的应用仍未被许可。由于瑞芬太尼的作用时间短, 因而可能更适合于术后疼痛较轻的门诊外科手术麻醉。
瑞芬太尼的化学结构特殊, 含有独特的酯键, 被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解。离体实验证实瑞芬太尼的水解不依赖于血浆假性胆碱酯酶, 其清除亦不受胆碱酯酶抑制剂如新斯的明的影响。成人研究显示静注瑞芬太尼后起效快、分布容积小、 能够快速再分布和清除, 清除率(CL)是肝血流量的数倍, 以肝外代谢为主。T1/2α0.5～1.5min, t1/2β5～8min, 血浆和效应室达到平衡时一半时间为1.3min。瑞芬太尼血浆药物浓度降低50%的时间(3～10min)不依赖于输注的剂量和输注的持续时间。研究提示新生儿和小儿瑞芬太尼的药代动力学特征与成人相仿。
         瑞芬太尼经静脉途径给药, 负荷剂量1μg/kg, 接着以0.25～1μg/(kg·min)的速率输注。在静注或输注的速度大于0.5μg/(kg·min)时可能发生低血压和心动过缓。当同时应用吸入麻醉药时, 推荐输注瑞芬太尼的开始速率为0.25μg/(kg·min) 。
阿芬太尼与瑞芬太尼的药理学参数比较(表9-2)可以看到: ①两者的效力比可变性大; ②两者的镇痛作用起效快, 作用的峰值时间在1～3 min; ③瑞芬太尼的清除相对不依赖于用药的剂量; ④从静输即时半衰期提示阿芬太尼有蓄积的可能性。
                            

               表9-2 阿芬太尼与瑞芬太尼的药理学参数比较
静输即时半衰期(min)
Context Half time 效力 清除率(ml/min) 分布中央室 t1/2Keo(min)
瑞芬太尼 10 2-3 30 41.2(17.4) 0.153 1.3
120 2-3
阿芬太尼 10 10 1.0 9.01(0.97) 0.152 1.1
120 45

              在小儿麻醉中, 瑞芬太尼已用于①麻醉诱导及维持; ②全凭静脉麻醉; ③TCI; ④小儿心脏手术麻醉以及⑤小儿ICU镇静和术后镇痛。
             研究证实瑞芬太尼应用于小儿麻醉中具有以下特点:①起效迅速, 易于调节; ②术后镇痛作用弱; ③与阿芬太尼比较恢复更快; ④预先或应用抗胆碱能药能预防或治疗瑞芬太尼引起的心动过缓或低血压; ⑤与年长儿比较,<2个月的小儿清除更快; ⑥所测定的输注即时半衰期与模型的结果高度一致。
二、吸入麻醉药
(一)七氟烷
          七氟烷(sevoflurane)是一种较新的吸入麻醉药, 在小儿麻醉中应用较广, 尤其是适合于短小手术和门诊手术的麻醉。七氟烷理化性质在室温下稳定, 无刺激性气味, 血气分配系数较低(0.63, 0.6～0.7)。由于它对呼吸道无刺激性, 很少导致喉痉挛, 气味易被儿童所接受, 所以七氟烷是一种理想的麻醉诱导药物。与其他吸入麻醉药相似, 七氟烷的MAC随着年龄的变化而变化, 其中以婴儿的MAC最高(表9-3), 新生儿的MAC较年长的婴儿大。如复合应用60%氧化亚氮时, 七氟烷的MAC可减少2.0±0.2% (约减少20%)。

              表9-3 七氟烷在各年龄段的MAC值
年龄 MAC(呼出%)
新生儿(0～30天) 3.3±0.2
小婴儿(1～6个月) 3.2±0.1
大婴儿(6～12个月) 2.5±0.2
儿童(16～12岁) 2.5
成人 2.6
老年人 1.5

       与氟烷比较, 七氟烷具有麻醉诱导快速而平稳、极少发生心律失常、对心血管影响很小、肝肾毒性小和苏醒快速等特点, 它缺乏氟烷所致的氟烷相关性免疫反应的危险性, 而且在小儿即使没有给予术前药, 应用七氟烷麻醉诱导也可很平稳。诱导至睫毛反射消失时间平均63.0±15.5s, 诱导至气管插管时间3.4±1.3min, 停药至睁眼时间平均10.5±3.2min, 苏醒期的呕吐发生率随年龄增加而升高, 在小儿术后4h内平均呕吐率为22%。
           婴幼儿对七氟烷的排出较快, 在体内通过肝肾细胞浆微粒体中的细胞色素P450代谢, 有4%～5%的无机氟代谢产物产生。无机氟的血浆峰浓度与小儿使用七氟烷麻醉的时间呈正比, 但这两者因素的临床意义并不大。研究显示在小儿使用七氟烷后, 其血清氟峰浓度仅为成人的一半, 表明了小儿七氟烷麻醉后无机氟导致的肾毒性作用可能性很小。大量的使用七氟烷麻醉的小儿均未发现肾毒性的临床病例报告。理论上讲, 七氟烷具有肾毒性作用, 其肾毒性作用可能与七氟烷的代谢产物及长时间给药后无机氟浓度升高有关。七氟烷与CO2吸附剂钠石灰反应可降解产生不同的烯烃化合物(即化合物A、B、C、D), 其中动物实验表明化合物A对肾有损害作用, 但临床研究未发现对肝肾有任何不良影响。研究证实在小儿和新生儿, 使用低流量的七氟烷麻醉时化合物A的水平随年龄的降低而降低。
        与氟烷比较, 应用七氟烷麻醉的小儿苏醒期谵妄的发生率较高, 尤以6岁以下的小儿为甚。研究表明丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑和可乐定可以明显降低苏醒期谵妄的发生率。
(二)地氟烷
          地氟烷(desflurane)作为一种新的吸入麻醉药在小儿麻醉中的应用渐增多, 但由于其在小儿麻醉诱导时对呼吸道明显的刺激作用, 因而限制了地氟烷在小儿麻醉中的应用。
          地氟烷的血气分配系数低(0.42), 与氧化亚氮接近。由于地氟烷的溶解度低, 所以较异氟烷和氟烷排出更快, 因此地氟烷全麻时能迅速的诱导和恢复。与其它吸入麻醉药相似, 地氟烷的MAC也随年龄的变化而变化(表9-4)。

                       表9-4 地氟烷在各年龄段的MAC值
年龄 MAC(呼出%)
0～30天 9.16±0.02
1～6个月 9.42±0.06
6～12个月 9.98±0.44
1～3岁 8.72±0.6
3～5岁 8.62±0.45
5～12岁 7.98±0.43
成人 6.0±0.3

          由于地氟烷对上呼吸道的刺激作用, 一般不提倡使用地氟烷进行吸入诱导。地氟烷在麻醉期间可以达到稳定的麻醉水平, 调整麻醉深度的可控性强, 清醒也迅速, 麻醉深度易于调节。
        地氟烷在体内代谢(大约为0.02%)和体外降解(钠石灰中存在)很少。地氟烷麻醉诱导期的副作用如咳嗽、屏气、喉痉挛和分泌物增多, 所以不提倡在小儿中应用地氟烷进行麻醉诱导. 建议麻醉诱导可以应用静脉麻醉药或者氟烷和七氟烷, 而应用地氟烷维持麻醉。

三、局部麻醉药
(一)罗哌卡因
          罗哌卡因(ropivacaine)是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药, 其化学结构和药代动力学与布比卡因相仿。与布比卡因比较, 罗哌卡因的运动阻滞的程度较轻, 感觉与运动分离阻滞的程度更大, 全身和心脏毒性作用更小和具有内在性收缩血管作用, 因而临床使用时不必加入肾上腺素。
          在幼儿和年长儿罗哌卡因的药代动力学指标与成人相似, 而新生儿及婴儿的药代动力学与年长儿及成人之间存在显著性差异。在幼儿和年长儿应用罗哌卡因于骶管或硬膜外阻滞的消除半衰期(t1/2β)3～5h, 清除率(CL)约5.5～11ml/(min·kg), 表观分布容积(Vd)约为2.5～3L/kg。单次罗哌卡因骶管阻滞后, 罗哌卡因达到血浆药物峰值浓度的时间(Tmax)约为1h，血浆总罗哌卡因和游离罗哌卡因的峰值浓度（Cmax）均与罗哌卡因的剂量成正比。在婴儿罗哌卡因应用于骶管阻滞和硬膜外阻滞的Tmax和Cmax与幼儿和年长儿无明显差别。在婴儿中罗哌卡因的t1/2β与幼儿和年长儿基本相同，清除率则与婴儿年龄及罗哌卡因游离百分比显著相关。另外研究还显示婴儿单次骶管注射罗哌卡因的药代动力学符合一室模型，其吸收为一级速率过程，吸收速率常数Kα=1.61/ h，吸收半衰期（t1/2α）=0.43 h，表观分布容积为2.12L/kg。
           研究证实与3个月以上婴儿比较，3个月以下的婴儿血浆游离罗哌卡因峰值浓度及罗哌卡因游离分数明显升高，清除率降低，其原因可能与①婴儿组织灌注或心脏指数较高，对罗哌卡因吸收迅速；②组织摄取较少；③婴儿肝药酶的活性较低，从而使药物代谢降低等因素有关。
         罗哌卡因主要通过肝脏代谢，罗哌卡因的血浆清除率取决于罗哌卡因的游离分数，其清除依赖于肝脏P450酶的活性。
研究证实罗哌卡因可安全应用于小儿骶管阻滞、硬膜外阻滞和周围神经阻滞麻醉和镇痛。罗哌卡因应用于小儿骶管阻滞所用容积为0.7～1.0ml/ kg，浓度为0.1～0.5%不等。一般认为小儿骶管阻滞的最适剂量是0.2%罗哌卡因1ml/ kg。研究还发现在0.5MAC安氟烷麻醉下，1ml/ kg罗哌卡因应用于小儿骶管阻滞的最低局部麻醉药浓度（MLAC）为0.11%。常用剂量的罗哌卡因骶管阻滞的起效时间约为10min，持续镇痛可达4～5h, 且其感觉阻滞时间和运动阻滞程度均随药物浓度的增加而增加。罗哌卡因用于婴儿硬膜外阻滞中的效果与布比卡因相仿。0.5%罗哌卡因3mg/kg行髂腹股沟/髂腹下神经阻滞，可提供满意的术后镇痛，且耐受性良好。
加用可乐定2μg/kg或氯胺酮0.25 mg/kg可使罗哌卡因骶管阻滞时效延长3～4倍。在行小型手术的小儿应用0.2%罗哌卡因1mg/kg，0.2%罗哌卡因1mg/kg加可乐定2μg/kg或0.2%罗哌卡因1mg/kg加氯胺酮0.25 mg/kg骶管阻滞术后镇痛时间分别为5h，8.2h和12h。此外可乐定0.08～0.12μg/kg可明显提高0.08%罗哌卡因0.16mg/(kg·h)持续硬膜外输注的镇痛效果，且呈剂量依赖性，而无副作用。
（二）左旋布比卡因
          左旋布比卡因（levobupivacaine）是长效酰胺类局部麻醉药布比卡因的左旋镜像体。其感觉阻滞的起效时间、作用维持时间和肌松效应与布比卡因相仿，虽然左旋布比卡因具有一定的心血管和神经系统的毒性，但显著弱于布比卡因，因此具有较好的临床安全性。
       研究证实人体在硬膜外给予左旋布比卡因后的Cmax较右旋布比卡因为高，而游离血浆峰值浓度却较右旋布比卡因低，左旋布比卡因的清除率亦较右旋布比卡因低20%，但达到Tmax、t1/2两者无明显差异，表明左旋布比卡因消除较慢且游离血药浓度低，因而作用时间较长，机体毒性小。在硬膜外给予左旋布比卡因30min后可达到血药峰值浓度，在肝脏经CYP3A4、1A2酶广泛代谢，代谢产物经尿和粪便排出。在硬膜外和臂丛麻醉中，左旋布比卡因和布比卡因的药代动力学性质相仿。左旋布比卡因在肾功能正常与衰竭患者的药代动力学参数和麻醉效果亦无差异。在小儿有关左旋布比卡因药代动力学的研究较少，有研究表明在2岁以下的小儿应用0.25% 左旋布比卡因2mg/kg行骶管阻滞后，5～60min（中位数30min）达到Tmax，与3个月以上的婴儿比较，3个月以下婴儿的Tmax明显延迟，Cmax在0.41μg/ml至2.2μg/ml范围内（中位数0.8μg/ml，平均0.99±0.4μg/ml）,但3个月以下的婴儿和与3个月以上的婴儿之间比较无明显区别。
          在小儿骶管阻滞中，0.125%,0.20%和0.25%左旋布比卡因的麻醉维持时间分别为60min，118min和158min, 引起明显的运动神经阻滞的例数分别为0, 4和8例，具有显著的量效关系。Taylor等用0.25%左旋布比卡因2mg/kg行骶管阻滞时，麻醉维持时间平均为7.3h。另有研究证实0.25%左旋布比卡因或0.25%罗哌卡因1m/kg行小儿骶管阻滞，无论其麻醉起效时间还是麻醉维持时间均相仿。在小儿硬膜外术后镇痛时，硬膜外持续输注0.125%布比卡因，左旋布比卡因或罗罗哌卡因0.2mg/(kg·h) 均获得了满意的术后镇痛效果，无1例需要互补镇痛，但应用0.125%布比卡因的小儿引起明显的运动神经阻滞的例数明显较多。在小儿使用左旋布比卡因0.3mg/kg (5mg/ml)进行蛛网膜下隙麻醉时，平均最高感觉阻滞平面达到T4， 感觉阻滞平面消退到T10的平均时间是90min（43～185min），在40例中在36例获得完全性运动阻滞。上述研究结果均证实了左旋布比卡因应用于小儿骶管阻滞，硬膜外阻滞和蛛网膜下隙阻滞的有效性和安全性。
四、肌肉松弛药
(一)罗库溴铵
          罗库溴铵(rocuronium)与维库溴铵相同, 属于相对低效应、中时效的单季铵甾类非去极化肌松药。效价强度仅为维库溴铵的1/8～1/10。成人给予2倍ED95剂量(0.6 mg/kg)后60～90s或1～1.5倍ED95剂量后60～180s均可达到满意的气管插管条件, 维持肌松40～50min。在儿童应用丙泊酚麻醉诱导, 给予罗库溴铵0.6 mg/kg后60s时达到的气管插管条件与给予1mg/kg琥珀酰胆碱相似。当剂量增加到0.9 mg/kg时, 其起效时间缩短28%, 肌松持续时间延长55%, 如剂量增至1.2mg/kg, 注药后30s时气管插管条件与琥珀酰胆碱1.5 mg/kg相似。
         与其他非去极化肌松药一样, 罗库溴铵肌松作用的效能存在年龄相关性差别(表9-5)。研究显示婴儿的效能高于儿童, 但是儿童的起效更加迅速, 但是在平

                        表9-5 非去极化肌松药效能的年龄相关性差别
ED95(mg/kg)
药物 婴儿 儿童 成人
阿曲库铵 0.24 0.33 0.21
顺式阿曲库铵<0.06? 0.06 0.045
米库氯铵 0.13 0.14 0.08
瑞库溴铵<0.7? 1.00 0.75
罗库溴铵 0.25 0.40 0.35
维库溴铵 0.045 0.08 0.04

衡麻醉时婴儿和儿童的肌松恢复却相仿。罗库溴铵的血浆清除率具有年龄依赖性增加的特点, 虽然婴儿与儿童的等效剂量的恢复率相同, 但与儿童比较, 婴儿罗库溴铵的清除率较小〔儿童:6.7±1.1ml/(min·kg), 婴儿: 4.2±0.4ml/(min·kg)〕,而分布容积相对较大(儿童:65±44ml/kg, 婴儿:231±32ml/kg) 。从其药代动力学特征可以部分地解释在小儿麻醉中罗库溴铵的药效学特征。
             研究表明罗库溴铵具有中度迷走神经阻滞作用, 血压轻度增高, 心率有时可加快, 心输出量可增加, 但是无组胺释放作用。临床常用剂量为0.3～0.6mg/kg (表9-6), 维持20～40min。应用新斯的明拮抗罗库溴铵的肌松效应, 其肌松作用的消退速度儿童较成人迅速。

              表9-6 小儿中非去极化肌松药的气管插管剂量
药物 剂量(mg/kg) ED95倍数 插管的时间(min) T25的时间(min)
米库氯铵 0.3 2-3 1.5 5-15
瑞库溴铵 2.0 2 1.0 6-20
罗库溴铵 0.6 2 1.0 10-30
顺式阿曲库铵 0.2 5 1.5 45-75
阿曲库铵 0.5 2 3.0 20-45
维库溴铵 0.1 1-2 2.0 20-60
潘库溴铵 0.1 1-2 2.5 45-60

          在婴儿和儿童缺乏静脉途径的情况下可经肌肉注射给予罗库溴铵。研究证实由于肌肉注射罗库溴铵后其生物利用度在80%以上, 在肌肉注射后30 min肌肉中剩余的药物在5%以下, 因而推测肌肉注射罗库溴铵较其他非去极化肌松药能提供较好的肌松作用。但是多中心的研究发现婴儿和儿童肌注罗库溴铵后不能提供满意的气管插管条件, 当需要快速气管插管时, 肌注罗库溴铵并不是取代琥珀酰胆碱的合适药物。
(二)顺式阿曲库铵
           顺式阿曲库铵（cisatracurium）是阿曲库铵十个立体异构体之一，是一效能较强，中时效的苄异喹啉类非去极化肌松药，其肌松作用为阿曲库铵的4倍，而作用持续时间相仿，但起效时间较使用同一剂量的阿曲库铵明显延长。顺式阿曲库铵和阿曲库铵一样，通过Hofmann消除,而不为血浆胆碱酯酶水解。大约77%的药物通过器官依赖性机制清除。
研究证实在小儿麻醉中顺式阿曲库铵可产生有效、安全的肌松作用。静注0.12～0.15mg/kg的诱导剂量后2min可获得良好的气管插管条件，其肌松作用可维持30～50min。在小儿氟烷麻醉时，顺式阿曲库铵的效能约为阿曲库铵的6倍。在小儿氟烷-阿片类药麻醉过程中，静注顺式阿曲库铵0.2mg/kg后，98%的患儿在90s内可获得满意的气管插管条件。在平衡麻醉时婴儿的ED50和ED95分别是29±3μg/kg和43±9μg/kg，与儿童相仿（分别为29±2μg/kg和47±7μg/kg）。1h维持90%～99%神经肌肉阻滞的平均输注率，婴儿和儿童也相仿。在阿片类药-氧化亚氮麻醉时，婴儿和儿童均给予顺式阿曲库铵，与儿童比较，婴儿的平均起效时间缩短（婴儿和儿童分别为2.0±0.8min和3.0±1.2min）, 肌松维持时间明显延长（婴儿和儿童分别为43.3±6.2min和36.0±5.4min）。
           小儿麻醉时顺式阿曲库铵的清除较成人快，而神经肌肉阻滞时间则较短。肾衰病人顺式阿曲库铵的清除率下降13%，但其作用时间却无明显延长。
           顺式阿曲库铵的副作用很少，即使成人应用达5倍ED95的剂量也未发生皮肤红晕或支气管痉孪，也没有伴发心率、血压、血浆组胺浓度变化。但最近有报告儿童使用顺式阿曲库铵后发生严重过敏反应。
(三)米库氯铵
         米库氯铵（mivacurium）是一作用较强、短时效的新型苄异喹啉类非去极化肌松药，可安全用于小儿麻醉中。米库氯铵的代谢不依赖于肝肾功能，主要是由血浆胆碱酯酶分解。研究显示米库氯铵肌松起效与琥珀酰胆碱相似，但气管插管的条件不如琥珀酰胆碱好, 且量效关系个体差异较大。如单次快速给予较大剂量的米库氯铵时，可导致组胺释放，引起皮肤潮红、心动过速和一过性低血压。
          儿童的米库氯铵ED95值大于成人，而起效和作用持续时间较成人缩短，这可能与婴幼儿分布容积较大和代谢速度较快有关。研究显示儿童氧化亚氮-氟烷或氧化亚氮-阿片类药麻醉时, 米库氯铵的ED95平均约为0.1mg/kg。在小儿静注米库氯铵0.2mg/kg的气管插管剂量后，在60s达到满意的气管插管条件者占66%，90s时满意率为65%， 而成人给予同等剂量米库氯铵后120s气管插管条件满意率为65%，150s时满意率为80%，提示在小儿麻醉时，米库氯铵可应用于快速诱导气管插管。
米库氯铵的肌松作用维持时间很短，仅为15～20min, 是阿曲库铵的1/3, 维库溴铵的1/2。米库氯铵具有起效较快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积作用、对植物神经及心血管系统无不良反应等特点。米库氯铵可望作为琥珀酰胆碱的替代药。用作气管插管时的剂量为0.2mg/kg, 维持剂量为0.1mg/kg。
             与未用挥发性麻醉药的麻醉者比较，氟烷麻醉和异氟烷或七氟烷麻醉时，维持90%～99%神经肌肉阻滞的米库氯胺的需要量分别减少40%和50%～60%。尽管挥发性麻醉药可以加强米库氯胺的肌松作用，但是并不延长其作用时间。儿童的持续输注量（10～20μg/kg·min）是成人的两倍，这可能与儿童的血浆胆碱酯酶活性较高有关。儿童使用米库氯胺维持95%±4%的阻滞所需的输注速率最高，且随时间延长而增加，而成人的输注率可至少90min内保持不变。
(四)瑞库溴铵
            瑞库溴铵（rapacaronium）是一种低效能、超短效的甾类非去极化肌松药，1999年上市，具有起效快（20s）、肌松持续时间短（10min）等特点。气管插管剂量成人为1.5～2mg/kg, 儿童为2mg/kg。 成人单次给予1.5～2mg/kg后60s～90s可提供与1mg/kg 琥珀酰胆碱一样满意的气管插管条件，肌松作用平均持续14～18min。在小儿瑞库溴铵的起效和消除均很迅速，婴儿和儿童分别给予1.5mg/kg和2. mg/kg 后60s可达到满意的气管插管条件，作用时间亦较短，呈剂量和年龄相关性，婴儿给予1.5mg/kg和儿童给予2.0mg/kg时的T3/TOF恢复时间少于10min，婴儿显著慢于儿童。在小儿麻醉时瑞库溴铵的副作用有分泌物增多、低血压、心动过速、心动过缓和支气管痉挛。有多例报道婴儿和儿童使用瑞库溴铵后发生严重支气管痉挛，引起气管阻力增高，甚至SpO2，ETCO2测不出，需应用肾上腺素。鉴于严重支气管痉挛的并发症，2001年该药已中止上市。



主要参考文献
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