防患未然:恶性肥厚型心肌病幸存患者一例

2015-02-06 16:41 来源:丁香园 作者:iang
字体大小
- | +

肥厚型心肌病(HCM)病程和临床表现多种多样,可以表现为无症状,存活年限与正常人无异,也可以表现为进行性心力衰竭、心脏骤停和猝死等。

HCM患者病程往往受上述三种主要并发症中一种的影响,同一患者相继出现这三种并发症并不常见,代表了一种HCM异乎寻常的恶性表现形式。近期,来自明尼苏达州的Maron博士等在AJC上报道了一例同一HCM患者出现三种主要不良结局,并通过有效治疗得以幸存的病例。

患者3岁时发现心前区杂音,进一步检查诊断为梗阻性HCM,其父亲和一哥哥也患有HCM,父亲曾发生心跳骤停并成功复苏,哥哥未发生任何不良事件。患者11岁时行外科心肌切除术以缓解左室流出道梗阻和心衰症状。

好景不长,19岁时发生院外心脏骤停,所幸成功复苏,并预防性植入ICD,随后14年间进行三次更换,并成功放电4次终止持续性室速或室颤。

患者26岁时出现进行性心衰,纽约心功能分级3级,左心室发生不良重塑(左室壁最大厚度11mm,左室舒张末直径56mm,射血分数20%)。随后12年,尽管服用β受体阻滞剂、ACEI、地高辛和安体舒通等药物,但心衰症状持续不缓解。

在此期间,患者坚持跑步机运动和瑜伽,并从事办公室工作。但左室重塑进一步进展:左室舒张末内径增至68mm,射血分数降至15%。最大耗氧量19-21ml/kg/min,心指数2.1L/min/m2,肺毛细血管锲压18mmHg,脑钠肽3500pg/ml。38岁时,患者行心脏移植手术,术后恢复良好,遗传学测试结果提示MYBPC3基因突变。

对患者原有心脏分析结果显示,心脏重440g,室间隔厚14mm,左室游离壁厚16mm(图1)。左室室腔显著扩大,但右室尺寸正常。室间隔和左室游离壁可见瘢痕组织,心尖部组织变薄,纤维化并形成室壁瘤。左右冠脉起源正常而且无动脉粥样硬化斑块形成。

捕获.JPG
图1:原有心脏大体解剖图

组织学检查进一步确认左室壁广泛瘢痕组织。另外,大量心内膜下区域心肌细胞变大,室间隔心肌排列紊乱,心肌间冠脉尺寸增加,室壁变厚,官腔狭窄,符合HCM病理特征(图2)。

捕获1.JPG
图2:心脏组织学检查结果

病例讨论:

该患者所表现的可谓HCM最为恶劣的表型,但也代表了HCM这一复杂遗传疾病的重要本质。同时,该病例提供了HCM可有效治疗的范例,包括外科室间隔心肌切除(或酒精消融)改善左室流出道梗阻症状;心脏骤停体外除颤并予低温治疗;ICD终止潜在致命快速性室性心律失常(室颤或室速)预防猝死以及合并左室严重重塑的终末期心衰心脏移植等。通过上述干预,大多数HCM患者生活质量可得到改善并延长生命。

疾病认识方面,第一,即使突变基因和遗传基质相同,HCM临床表现和病程也可呈现明显异质性;第二,肌节MYBPC3基因突变并非如之前认为一般全为良性,也可表现为高度恶性。因此,HCM特异性突变并不能预测未来结局。

查看信源地址

编辑: shenliang

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。