治疗多动症的药物致儿童心血管事件风险翻倍

作者:restsli    2014-07-11
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注意缺陷障碍又称儿童多动综合征(hyperkinetic syndrome),简称多动症。特发于儿童学前时期,活动量多是明显症状。注意缺陷障碍是多动、注意力不集中、参与事件能力差,伴认知障碍和学习困难,智力基本正常等表现的一组综合征。

一项新的研究显示,同不使用精神振奋药物的儿童和青少年相比,使用精神振奋药物的儿童和青少年几乎双倍增加心血管事件风险,当这类药物被用来治疗儿童多动症时,心血管事件风险甚至会更高。然而,一些专家却质疑这些发现是否具有临床意义。该项研究于6月23日在线发表于《儿童和青少年精神药理学杂志》上。

“在这个大型的全国队列研究中,兴奋剂治疗增加了整个国家人口和基于人群的患有多动症的儿童和青少年样本的心血管事件风险。”奥尔胡斯大学的Søren Dalsgaard说。

迄今为止持续时间最长的研究

根据作者说,此次研究纳入包括超过70万于1990-1999年出生的儿童,平均随访时间为9.5年,迄今为止,它是同类之中检查多动症和兴奋剂使用的最长的前瞻性观察研究。

总的来说,在714258的人口中,兴奋剂的使用与近两倍的心血管事件风险有关(校正危险比[HR], 1.83;95%置信区间[CI],1.10 - 3.04)。在整个队列中共有5734名参与者,代表6,767,982人年,每100,000人年中有84次心血管不良事件。

在患有多动症的儿童中(样本=8300),存在111例心血管事件,每100000人年中有170例心血管事件,并且,同未使用兴奋剂治疗的多动症儿童相比,使用兴奋剂治疗的多动症儿童双倍增加心血管事件风险(校正危险比[HR], 2.34;95%置信区间[CI],1.15 – 4.75)。

最常见的心血管事件包括心律失常(23%),原发性高血压(8%),局部缺血性心脏病(2%),肺源性心脏病(<1%),心脏骤停(<1%),心力衰竭(2%),风湿性心脏病(2%),未特指类心脏病(14%),脑血管疾病(9%),未特指类心血管疾病(40%)。

该研究还显示了一种重要的,复杂的剂量反应关系,同治疗使用12个月低剂量兴奋剂(< 15 mg 哌醋甲酯;同不使用兴奋剂的多动症儿童相比,校正危险比,1.43)的多动症儿童相比,治疗使用12个月高剂量兴奋剂(>30 mg哌醋甲酯)的多动症儿童,在心血管事件前显示更高的风险(校正危险比,2.24)。

可能机制

作者指出,当心血管事件发生时,通过观察兴奋剂的使用剂量,我们监测到了一种逆剂量反应关系。在使用过兴奋剂,并且发生过心血管事件的多动症患者中,心血管事件发生前,超过一半以上(57%)的患者在12个月内减少过兴奋剂的使用剂量。在没有发生心血管事件的兴奋剂使用者中,前12个月剂量减少的速度较低,仅仅为30%(P = .01)。

作者强调,“我们的数据表明,在应用高剂量的哌醋甲酯后,应用低剂量的哌醋甲酯可能会导致长期不良心血管事件风险的增加。”

“在我们的研究中,一种可能的时间-剂量-反应时间的生物机制,通过改变大脑中纹状体多巴胺转运体的水平,可能会涉及到心脏交感神经功能的改变,这种改变通过兴奋剂的治疗和终止治疗介导。”

这项研究的主要局限包括两种可能性,一是心血管症状更可能是在多动症儿童接受药物治疗时就已经被确定,另外一种是,轻微的心血管症状可能导致兴奋剂使用剂量的减少。先前的与多动症患者使用兴奋剂增加血压和心率的相关研究中,纷纷表示对近年来不断增长扩大使用的药物表示担忧。

最近,针对精神兴奋剂存在的心血管风险,10项基于人群的观察性研究回顾显示,儿童和青少年的7项研究中的1项研究,以及涉及成人的3项研究的2项研究均显示会增加心血管风险。

Dalsgaard博士和同事报告说,尽管她们的新发现与显示风险增加的一项回顾里的研究成果一致(Winterstein et al. 2007),但她们的观察时间明显延长(9.5 vs 2.3年),这可能解释了这一发现的风险更高(校正危险比,2.2 vs 1.2)。

临床意义

德克萨斯大学西南医学中心,精神病学系Arthur N. Westover博士,Dallas和10项研究回顾的首席作者在《医景医疗新闻》评论研究成果。他说,心血管事件的高风险另一个可能的解释是,这里可能包含一个广泛的心血管事件范围。

他说,“研究人员使用了一个非常广泛的结果,实质上是任何一种心血管事件,无论严重与否。当你的结果扩大到可以包含任何一种心血管事件时,你更有可能是找到了一个信号,但不能够确定是否具有临床意义。”

他强调,“例如。在研究中,40%的情况是心血管疾病而不是其他类型的疾病,而对于临床医生或患者来说,很难解释这意味着什么。”

与此相反,另一个由《医景医疗新闻》报道,仅关注于严重心血管事件的研究(Cooper, et al, N Engl J Med. 2011;365:1896-1904),包括卒中,心脏病发作,猝死,这项研究却并未发现精神兴奋药物增加心血管事件。

Westover博士指出,“而且,这项新研究也没有显示出在兴奋剂使用者中,死亡和严重心血管事件风险的增加。”

纽约哥伦比亚大学医学中心精神病学教授,公共卫生硕士,Mark Olfson博士,补充道,这项新研究的一个重要限制是缺乏患者接受的其他治疗方法的信息。“关于这个话题,与大多数药物流行病学研究相比,这项新研究发现了兴奋剂治疗与广泛的心血管事件之间的联系。”

“然而,由于没有患者接受的其他的药物治疗信息,例如皮质类固醇,红霉素,口服避孕药,以及已知疾病的分布规律,例如,血栓前状态,高血脂,哮喘,肥胖,很难评估当前发现的临床意义。”

在评估与多动症有关的心血管危险的主要挑战中,精神兴奋药物虽然能带来严重的后果,但当它们真的发生时,这类心血管事件仍然非常罕见。Olfson补充道。“从表面上看,值得庆幸的是,心血管事件在患有多动症的健康人群中相当罕见。由于这类事件的不平常,极难确定究竟谁处于这些潜在的心血管事件危险之中。”

编辑: nurlyf    来源:丁香园

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