略。外科医生不知道患者分组情况。
术后镇痛
两组的术后镇痛通过联合使用对乙酰氨基酚前体丙帕他莫(2g丙帕他莫=1g对乙酰氨基酚)和痛力克,前者手术结束前30min静脉注射2g后每6小时注射2g,后者每8小时注射30mg。病人自控镇痛使用氰苯双哌酰胺(一种合成的阿片剂)作为疼痛治疗的补救措施:单次注射1mg,锁定时间5min,没有背景注射。
术后24小时,停止使用利多卡因或安慰剂,通过口服对乙酰氨基酚提供镇痛(1g/h);双氯芬酸(一种非甾体类抗炎药,75mg/12h);必要时给予曲吗多100mg。
急性康复
手术结束对胃内容物充分吸引后拔除胃管,腹腔引流保持24h。术后次日早上拔除导尿管。
手术结束后以80ml/h的速度输入5%葡萄糖,患者术后6小时可饮水。如果患者没有恶心呕吐主诉,则1h后给予200ml无渣营养液(1.5kcal/ml)。如果这些食物可以耐受,则停止静脉输液,开始正常饮食。患者必须每天服用三次200ml的营养物质。
术后4小时即开始床上有效运动,此后的日子可进行辅助行走:术后第一天早上20米,下午50米;术后第二日早晨和下午均为100米。
所有患者均收到我们口头和书面的急性康复计划的告知,以及早期营养和运动的重要性。出院前必须排便和饮食正常,否则只有当患者做好回家的准备后方可离开医院。
检测
麻醉中每15分钟通过Datex-Ohmeda S/5检测呼气末七氟醚浓度,并监测血压、心率,同时记录BIS值。
手术后,每4小时记录氰二苯丙基双哌啶酰胺[镇痛药]的使用量。分别行安静状态、仰卧坐起、咳嗽时的VAS疼痛评分,记录时点为术后2小时、6小时以及术后第一天、第二天的早上9点、下午1点、5点。同时记录术后疲劳评分和胃肠道反应(腹痛、腹胀、腹部不适)。记录首次通气、排便及出院时间、恶心、呕吐等。记录这些数据的工作人员不清楚患者的分组。
麻醉诱导后即行导尿并排空膀胱。首先的30名患者(每组15名),收集尿液检测其中分泌的皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素含量以评估麻醉和手术期间的应激反应。同时在术前、术后2、6、24和48小时采血标本,检测血糖、C-反应蛋白、皮质醇、儿茶酚胺及白细胞计数。通过放射免疫测定法检测皮质醇浓度,高效液相色谱法测定肾上腺素、去甲肾上腺素含量。两组测量的敏感度为3pg/ml,组内和组间变异系数分别为7.4%和9.8%。
麻醉诱导后5min、15min、60min,术毕、术后24小时采集血标本,通过TDx/TDxFLx利多卡因检测系统检测测量血浆利多卡因浓度。
统计学分析
因为肠功能是能否出院的主要客观制约因素,因此我们的样本量建立在胃肠功能(通气和排便)预计恢复时间的基础上。我们以前进行的类似实验研究[22]表明,每组18名患者检测12小时肠功能恢复组间的差异,α为0.05,功效为80%。因此,本研究中我们选择了40名患者(每组20名)进行研究。
连续变量以均数±标准差表示,使用双指标(时间和治疗)连续测量的方差分析、多重比较或Student t test。如果柯尔莫哥洛夫--斯米尔诺夫常态检验不能证明高斯分布,则使用Mann–Whitney test,以中位数表示。标准数据适用卡方检验。P<0.05差异有统计学意义。
结果
患者的一般情况及手术时间组间无差异,见表1。入选的45名患者中,有5例(对照组3例,利多卡因组2例)患者因为外科原因改为开腹手术。最终40例患者(每组20例)完成实验。