心房颤动认识和建议2006(一)

2006-09-23 00:00 来源:丁香园 作者:中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组
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触发机制
早在1953年Scherf 等[26]就提出了异位局灶自律性增强是房颤发生机制的假说。Haissaguerre 等[27]首先采用导管射频消融异位局灶和/或其冲动引起的房性早搏来治疗阵发性房颤取得了成功,并发现肺静脉的异位兴奋灶可通过触发和驱动机制发动和维持房颤[28],而绝大多数异位兴奋灶(90% 以上)在肺静脉内,尤其左、右上肺静脉[29,30]。肺静脉内心肌袖(myocardial sleeve) 是产生异位兴奋的解剖学基础。组织学上可看到肺静脉入口处的平滑肌细胞中有横纹肌成分,即心肌细胞呈袖套样延伸到肺静脉内,而且上肺静脉比下肺静脉的袖套样结构更宽更完善,形成心肌袖[31]。腔静脉和冠状静脉窦在胚胎发育过程中亦可形成肌袖,并有这种可以诱发房颤的异位兴奋灶存在[32,33] 。异位兴奋灶也可以存在于心房的其他部位,包括界嵴(crista terminalis)、房室交界区、房间隔、Marshall 韧带和心房游离壁等[29,34,35]。

自主神经机制
心房肌的电生理特性不同程度地受自主神经系统的调节。许多研究发现自主神经张力改变在房颤中起着重要作用[36]。Coumel 等[13]称其为神经源性房颤,并根据发生机制的不同将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤两类。前者多发生在夜间或餐后,尤其多见于无器质性心脏病的男性患者; 后者多见于白昼, 多由运动、情绪激动和静脉滴注异丙肾上腺素等诱发。迷走神经性房颤与不应期缩短和不应期离散性增高有关;交感神经性房颤则主要是由于心房肌细胞兴奋性增高、触发激动和微折返环形成[37]。而在器质性心脏病中,心脏生理性的迷走神经优势逐渐丧失,交感神经性房颤变得更为常见。

房颤对心肌组织和血流动力学的影响
房颤对血流动力学的影响主要有三个方面[12]:心房泵血功能丧失、快速心室反应以及心室律不规则。对于心室舒张充盈功能受损患者,心房泵血功能的丧失可出现心排出量显著降低。房颤时心室律不规则也可导致血流动力学紊乱,有些患者房颤初次发作即表现为心力衰竭。房颤时持续增快的心室率(≥130 次/分)可致心动过速性心肌病[38,39]。持续的快速心房率也可损及心房的机械功能导致心动过速诱发心房心肌病[40]。由于心房组织的重构,即使在房颤转复为窦性心律后,心房收缩功能仍不能及时恢复。心肌能量耗竭、重构、缺血、钙调节异常等都可能参与了心动过速性心肌病的发生,但其确切机制仍不明了[41]。

房颤患者血栓形成的病理生理学
血栓栓塞的发生机制十分复杂,在房颤患者中25% 的卒中是由自身本已存在的脑血管病、其他心源性栓塞或主动脉粥样硬化所引起[42,43]。大约50%的老年房颤患者长期患有高血压病,从而使发生缺血性脑卒中的风险增加[44]。房颤导致的缺血性脑卒中和体循环动脉栓塞的血栓大多起源于左心耳(LAA),经胸心脏超声检查对此敏感性差,经食管心脏超声检查(TEE)是一种评价左心耳功能和检测血栓的敏感和特异的方法[45]。血栓的形成与房颤时心房丧失了节律性机械收缩致左心耳血流速度减慢、血液淤滞有关[46]。研究发现左心房/左心耳血流减慢与自发性回声(spontaneous echo contrast)、血栓形成以及栓塞事件有关[47]。

心房颤动的并发症与预后

房颤与血栓栓塞
脑栓塞(缺血性脑卒中)是房颤引起的主要栓塞性事件,同时也是房颤患者致残率最高的并发症。伴随房颤的脑卒中,大多由于左心房的血栓脱落引起脑动脉栓塞所致。脑栓塞的危险与基础心脏病的存在和性质有关,风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险[1]。根据Framingham 研究资料,非瓣膜病房颤引起脑栓塞发生的危险是对照组的5.6 倍,瓣膜病合并的房颤是对照组的17.6 倍;非瓣膜病房颤发生栓塞事件的危险为每年5%左右,是非房颤患者发生率的2倍,占所有脑栓塞事件的15%~20%[5,48]。老年房颤患者栓塞发生率较高,50~59 岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%,而80~89 岁者则升高到23.5%[7]。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性[49]。

我国房颤患者并发脑栓塞的发生情况与国外类似。马长生等[50]对北京地区611 例非瓣膜病房颤患者在非抗凝状态下缺血性脑卒中的发生率及其影响因素进行3~12(6.8±4.0)年的随访,结果提示:在平均70岁的非瓣膜病心房颤动患者中,缺血性脑卒中的发生率为5.3%,与欧美国家相似(4%~6%)。胡大一等[51]对中国房颤住院病例多中心对照研究结果显示,住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8%,且有明显随年龄增加趋势,80岁以上脑卒中患病率高达32.86%。

有脑栓塞病史的患者脑栓塞复发的危险较高,增加栓塞性事件的其他一些临床因素有高血压病、冠心病、充血性心力衰竭、心脏扩大和房颤持续时间超过1年[48]。荟萃资料的多因素分析表明,缺血性脑卒中的独立危险因素包括高龄、以往有过脑卒中或短暂脑缺血(transient ischemic attack,TIA)发作、左心房增大、高血压病和糖尿病史[1]。经食管心脏超声检查发现左心房血栓、左心房自发性回声、左心耳血流速度减慢和左心室功能异常等[47,52]。

房颤与心力衰竭
心力衰竭和房颤由于有共同的危险因素和复杂的内在关系使上述两种疾病过程常同时存在,相互促进。心力衰竭患者中房颤发生率增加,房颤能使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者(NYHA 分级),房颤的发生率≤5%[53,54],随着心功能恶化,房颤的发生率增加,在心功能Ⅳ级的患者中,有近一半患者发生房颤[55]。我国的资料显示,住院的房颤患者中有三分之一存在心力衰竭[11]。房颤对于存有潜在左心室功能障碍患者可加速血流动力学恶化,增加死亡率[56]。SOLVD 研究表明合并房颤的心力衰竭患者死亡率显著高于窦性心律的心力衰竭患者(RR=1.34)[53],房颤使心力衰竭患者的4年内死亡风险增加52% 。最近公布的一项历时20年的临床研究表明,3288 例入选时不合并心力衰竭的初发性房颤患者中[平均年龄(71±15)岁], 经过(6.1 ±5.2)年的随访,790例(24%)进展为心力衰竭,合并心力衰竭的房颤患者的病死率显著高于不合并心力衰竭的房颤患者(HR=3.4)[57]。并非所有的研究都支持房颤增加心力衰竭患者死亡率的结论,如V-HeFT 研究[58],但房颤并发心力衰竭患者总体预后较差。

房颤与心肌缺血
临床上房颤合并冠心病的比例并不高,Comeron 等[59]报道18 343 例冠心病患者中房颤仅116 例(0.6%)。虽然房颤不一定由冠心病引起,但房颤使冠心病患者缺血程度加重。CASS注册研究表明,房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素,它使冠心病患者死亡的危险增加1倍[59]。

房颤与心动过速性心肌病
房颤偶可引起心动过速性心肌病,大多发生在心功能障碍和心室率持续性增快的患者[1,41,60]。它最大的特点是具有可逆性, 即一旦心动过速得以控制,原来扩大的心脏和心功能可部分或完全恢复正常,预后尚可。

建议
房颤的临床研究中流行病学资料是十分重要的指标,其客观可靠的数据对房颤的防治工作具有重要的指导意义。目前国内的相关研究结果尚不足以明确房颤的发生率、相关病因、致残率和致死率,应进一步加强中国人房颤的流行病学研究。房颤的病理生理机制仍是房颤研究的重点,尽管“触发”和“折返”作为房颤的发生机制逐渐被接受,但房颤维持的“基质”仍是相对不明确和需要深入研究的方面。

心房颤动的临床表现、诊断与评价

临床症状
房颤可有症状,也可无症状,即使对于同一患者亦是如此。房颤的症状取决于发作时的心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者感知症状的敏感性等多种因素。大多数患者有心悸、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等症状,由于心房利钠肽的分泌增多还可引起多尿。部分房颤患者无任何症状, 偶然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中、栓塞或心力衰竭时才被发现。有些患者有左心室功能不全的症状, 可能继发于房颤时持续的快速心室率。晕厥并不常见,但却是一种严重的并发症,常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、脑血管疾病或存在房室旁道等。

心电图表现:房颤时心电图表现为P 波消失,代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波。房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性、迷走神经和交感神经的张力水平,以及药物的影响等[61]。如果房室传导正常,则伴有不规则的快速心室反应;如果合并房室阻滞,由于房室传导系统发生不同程度的传导障碍,可以出现长RR 间期。但是,房颤时由于房室传导组织生理不应期的干扰、连续的隐匿性传导、睡眠时迷走神经张力增高以及影响心脏自主神经张力的因素亦可造成室上性激动延迟或不能下传引起长RR 间期。房颤患者发生长间歇较为常见,所以普通心电图上出现长RR 间期,不能轻易地诊断为房颤合并高度房室传导阻滞。病人在清醒状态下频发RR 间期≥ 3.0s,同时伴有与长RR 间期相关症状者,作为房颤治疗时减药、停药或植入心脏起搏器的指征可能更有价值。快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复发作,房颤终止时出现程度不同的窦性停搏,而窦性心律期间窦房结功能无明显异常,运动后心率可增加到90~100 次/min 以上,窦性停搏均出现在房颤发作终止后,时间不等,与房颤持续时间无关。对抗心律失常药物敏感,低剂量即出现严重的窦性心动过缓,使房颤发作后的窦性停搏加重。同一份心电图可既有心房扑动又有房颤。房颤时如果出现规则的RR 间期,常提示房室阻滞、室性或交界性心律。如出现RR 间期不规则的宽QRS 波群,常提示存在房室旁路前传或束支阻滞。

临床诊断与评价
临床病史与体格检查 对可疑或已确诊为房颤患者的初次评价包括:明确房颤类型、确定房颤病因以及相关的心脏因素和其他因素。详细询问病史将有助于制订检查方案[61]。体格检查时如果发现心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌常提示存在房颤。
辅助检查:诊断房颤必须有心电图依据。如果房颤发作比较频繁,可使用动态心电图检查; 如果发作不频繁,事件记录仪(event recorder) 可能更有用。植入型心电事件记录仪(loop recorder)更优于触发的事件记录仪和动态心电图[62]。

超声心动图对于发现房颤可能伴随的器质性心脏病、评价卒中的危险因素、预测房颤复律后的复发危险、指导房颤的复律有意义。经食管超声心动图对于评价心脏结构、发现左心房血栓的敏感性高于经胸超声心动图[63]。

建议 房颤的诊断依赖于心电图。动态心电图可用于发作不很频繁房颤的诊断,明确阵发性房颤发作特点,评价抗心律失常药物和导管消融的疗效,以及与其他发作不频繁的心律失常的鉴别。电话心电图和事件记录仪对于发作不频繁房颤的诊断有帮助。
经胸超声心动图用于了解心脏结构及功能状态。经食管超声心动图主要用于发现心房血栓,考虑用于经食管超声心动图指导下复律的患者和拟行导管消融术的房颤患者(包括阵发性房颤)。

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编辑: 张靖

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