心房颤动认识和建议2006(一)

2006-09-23 00:00 来源:丁香园 作者:中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组
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长期抗凝治疗的风险/并发症及其处理:长期抗凝治疗是指抗凝治疗的时间超过4周,其风险主要是指应用华法林后出血事件的风险,与INR值过高有关,当INR>4.0 时出血危险性增加。目前认为,华法林治疗出血的危险因素有:年龄(>75岁)、联合应用抗血小板药物、未得到控制的高血压、有出血史或颅内出血史、贫血及多种药物合并应用等。因此,对具有出血危险因素的患者应权衡抗凝治疗的效益和风险,如采用华法林治疗应将INR控制在适当的范围内。

当发生严重出血,可采取以下治疗措施:停用华法林、使用维生素K1,输注新鲜血浆和凝血酶原复合物。停用华法林,INR可在数天内恢复正常。静脉、皮下注射或口服维生素K1可在24 h 内将INR 降至正常,但应注意高剂量的维生素K1可过度降低INR,并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳。凝血酶原复合物可很快降低INR,紧急情况下可考虑应用。

在轻度出血的情况下,如皮下和牙龈出血等,勿需停用华发林,但应及时复查INR并调整华法林的用量。

抗凝治疗的监测和随访:华法林始用剂量2.5~3 mg/d,2~4d 起效,5~7d 达治疗高峰。因此,在开始治疗时应隔天监测INR,直到INR连续2次在目标范围内,然后每周监测2次,共1~2周。稳定后,每月复查2次。华法林剂量根据INR调整,如果INR 低于1.5,则增加华法林的剂量,如高于3.0, 则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625 mg/d以内,剂量调整后需重新监测INR。由于华法林的药代动力学受多种食物、药物、酒精等的影响,因此,华法林的治疗需长期监测和随访,控制INR在治疗范围内。家庭监测也是一种可行的方法。

左心耳封堵术和闭合术:对于有血栓栓塞高危因素而又不能应用华法林进行长期抗凝治疗的患者,左心耳闭合或封堵术,可能是一项有效预防血栓栓塞事件的治疗方法。经食管超声心动图发现, 约90% 的左心房血栓发生在左心耳内[128,130-134]。在一项多中心研究中,Ostermayer 等对有1 个以上血栓栓塞危险因素的房颤患者行经皮左心耳封堵术(percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion,PLAATO)的安全性和有效性进行了评价,所有入选患者均有应用华法林的禁忌证,111例患者经过113 次手术,有108 例成功完成PLAATO(97.3%),3例患者因心脏压塞需要心包穿刺引流,另1名患者因心脏压塞行心脏外科手术,后因神经系统并发症死亡。其余患者在平均9.8 个月的随访中,2例发生中风,在术后1和6个月的经食管超声心动图检查中未发现血栓[146]。

建议:持续性或永久性房颤患者,若复律失败或不宜进行,尤其有血栓栓塞高危因素存在时,应进行抗凝治疗。阵发性房颤进行抗凝治疗的适应证应基于有无基础心脏病及其类型,以及有无其他血栓栓塞促发因素存在。华法林抗凝治疗可显著降低缺血性脑卒中的发生率,但其出血性事件的危险应予注意,对每例患者应当评估风险/效益比。综合国内、外资料,建议中国房颤患者华法林抗凝治疗的目标INR在2.0~3.0[147]。

阿司匹林的试验结果与剂量明显有关,300~325 mg/d 有预防血栓栓塞事件的作用,但其效果远比华法林差。因此,仅在下列情况下应用:(1)对华法林有禁忌证;(2)脑卒中的低危患者。

其他的抗凝药或抗血小板制剂,以及左心耳封堵和闭合术尚无大系列研究进行客观评价。

起搏治疗

由于抗心律失常药物治疗房颤的疗效差,副作用大,非药物治疗就成为一种重要的治疗措施。近年来,采用心脏起搏来预防房颤发生或复发引起了广泛的关注[147]。

在心动过缓而常规植入心脏起搏器的病人中,大系列临床试验发现,房颤的发生或复发与起搏方式有关。与心室单腔起搏(VVI)相比,以心房为基础的生理性起搏(AAI 或DDD )可以减少房颤的发生或复发[148,149] 。试图通过改变起搏方式及参数或改变心房起搏部位来预防或治疗房颤,是近年来一系列临床试验研究的目的。至今,这种努力仍未被放弃[150]。

起搏预防和治疗房颤的可能机制[151,152] 心动过缓时,不同部位心房肌复极的离散度加大,有助于房颤的发生。心房起搏可减少因心动过缓所导致的心房肌复极离散度增加。房性早搏后的代偿间期可形成长-短周期。这种长~短周期有利于心房内电折返形成。起搏可纠正这种长-短周期。较快频率的心房起搏用来超速抑制心房内的异位兴奋灶。而这些异位兴奋灶发放的电兴奋可能触发房颤。

心房多部位起搏,或在心房某些特殊部位起搏,如Bachman 束,冠状窦远端或Koch 三角,可能改变心房电激动的顺序,预防房性早搏诱发的房内折返。

起搏预防和治疗房颤临床疗效的评价
在ADOPT(atrial dynamic overdrive pacing trial)试验,对病态窦房结综合征病人采用以超速起搏为主的起搏方式预防房颤。结果发现,与常规DDDR 起搏方式相比,这种方式可降低房颤负担(AF burden)[147]。但PIP(pacing in prevention of atrial fibrillation)试验,却未能发现这种起搏方式的益处[153]。在ASPECT(atrial septal pacing efficacy clinical trial)试验,将起搏电极放在房间隔,房颤负担作为试验的主要终点。结果发现,以超速起搏为主的起搏方式未能减少房颤负担[154]。

采用心房快速起搏可能终止某些类型的房性心律失常,如房性心动过速和心房扑动。临床试验显示,这种超速抑制的起搏方式,对终止房颤无效。在ATTEST(atrial therapy efficacy and safety trial)试验,对368 例病人,试图采用超速抑制起搏的方式来终止房颤。结果发现,这种方式既不能减少房颤发生的频率也不能降低房颤负担[155]。

稳定心室率的起搏方式:在持续性和永久性房颤,心律的绝对不规整和长短RR 间期之间的差异是引起症状和使血流动力学恶化的原因之一。一种特殊的心室起搏方式,称为稳定心率起搏(rate stabilization pacing )可以减少心律的不规整性。这种起搏方式按房颤时的平均心室率发放脉冲起搏心室,可以避免过长的RR 间期。同时,起搏心室后,电兴奋逆传至房室结。这种隐匿性传导使房室结的前传不应期延长,可减慢房室传导,避免出现过短的PR 间期,使心律变得相对规整[156]。在RASTAF(rate stabilization in atrial fibrillation) 试验,这种起搏方式使病人运动耐量改善[157]。而在另一项研究中却并未发现这种起搏方式可以改善症状[158]。这种起搏方式对房颤病人生活质量的影响尚需进一步研究。

长期右心室心尖部起搏的危害:对房颤伴有心动过缓而需要植入永久性心脏起搏器的病人,长期右心室心尖部起搏可使心功能恶化。右室心尖部起搏可产生类似左束支阻滞时的情况,使左右心室及左心室不同部位之间收缩的同步性丧失,影响左心室的充盈,左心室射血分数降低。临床试验发现,心室起搏累计数占心搏总数的比例与心衰住院次数相关[121]。因此,应根据病人情况,调整起搏方式和参数,尽可能减少右心室心尖部的起搏。

建议:为预防房颤的发生或复发,对病态窦房结综合征而需要植入起搏器的病人,应选择以起搏心房为基础的模式(DDD 或AAI)。在选择起搏方式和调整起搏器参数时,应尽可能减少右心室心尖部起搏。

尚无确切证据显示起搏器的所谓“抗房颤”功能有效。对无心动过缓而不需要常规植入起搏器的病人来说,目前不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤。


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