心房颤动认识和建议2006(一)

2006-09-23 00:00 来源:丁香园 作者:中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组
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心房颤动的治疗

转复房颤为窦性心律
房颤患者若能复律并长期维持窦性心律,是最理想的治疗结果。维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构[64]。阵发性房颤和新近(24 h内)发生的房颤,多数能够自行转复为窦性心律[64-66]。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素,持续时间愈长,复律的机会愈小[64]。

药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律,时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者,包括伴有经房室旁路前传的房颤患者,则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者,如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等,在病因未纠正前,一般不予复律。

药物复律
新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70% 以上,但持续时间较长的房颤复律成功率较低[66,67]。静脉注射依布利特复律的速度最快,用2 mg 可使房颤在30 min 内或嗣后的30~40 min 内转复为窦性心律[68,69],比静脉注射普鲁卡因胺或索他洛尔的疗效更好[70,71]。依布利特的主要不良作用是尖端扭转性室性心动过速,对患有心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭以及女性患者应慎用[66]。

静脉应用普罗帕酮、普鲁卡因胺和胺碘酮也可复律[66,72,73]。胺碘酮复律的速度较慢,剂量≥1g 静脉给药约需要24 h才能复律,虽然控制心室率的效果在静脉给予300~400 mg 时已达到[72]。对持续时间较短的房颤,Ic类药物氟卡尼和普罗帕酮在2.5 h复律的效益优于胺碘酮。而氟卡尼和普罗帕酮的复律效益无差异[73]。快速静脉应用艾司洛尔(esmolol)对复律房颤有效[73,74],而洋地黄制剂对复律无效[76-78]。目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。静脉应用抗心律失常药物时应行心电监护。

如有心功能不良或器质性心脏病,首选胺碘酮; 如心功能正常或无器质性心脏病,可首选普罗帕酮,也可用氟卡尼或索他洛尔。新近经美国FDA批准并已投放市场的Ⅲ类药多菲利特(dofetilide),在1999 年发表的EMERALD 对照研究结果表明[79],能有效地复律,但多菲利特没有与Ic类药直接对比,其复律的疗效有待进一步确定。

对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行复律。如用Ic类药进行复律,顿服剂量[普罗帕酮450 mg (体重< 70 kg),普罗帕酮600 mg (体重> 70 kg),或氟卡尼300 mg ]可使70%~80% 的房颤患者在平均 4 h内转复为窦性心律[67,80,81]。该剂量欧美国家常用,对我国患者是否适当尚不能定论。

直流电复律
体外直流电复律 体外(经胸)直流电复律可作为持续性(非自行转复的)房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗[82,83]。起始能量以150 ~200 J 为宜,如复律失败,可用更高的能量。电复律必须与R波同步。

房颤患者经适当的准备和抗凝治疗,电复律并发症很少,但也可发生包括体循环栓塞、室性早搏、非持续性或持续性室性动过速、窦性心动过缓、低血压、肺水肿以及暂时性ST段抬高等[64]。体外电复律对左心室功能严重损害的患者要十分谨慎,因为有发生肺水肿的可能。体外直流电复律的禁忌证包括,洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等[65]。恢复窦性心律后可进一步了解窦房结功能状况或房室传导情况。如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下,电复律前应有预防性心室起搏的准备。

心内直流电复律:自1993 年以来,复律的低能量(< 20 J)心内电击技术已用于临床[84]。该技术采用两个表面积大的导管电极,分别置于右心房(负极)和冠状静脉窦(正极)。其中一根电极导管也可置于左肺动脉作为正极,或者因冠状静脉窦插管失败作为替代(正极)。对房颤的各种亚组患者,包括体外直流电复律失败的房颤患者,复律的成功率可达70%~89%[65]。该技术也可用于对电生理检查或导管消融技术过程中发生的房颤进行复律[85],但放电必须与R波准确同步[84,85]。

电复律与药物联合应用:对于反复发作的持续性房颤,约25%的患者电复律不能成功,或虽复律成功,但窦性心律仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为房颤,另25% 的患者复律成功后2周内复发[86]。若电复律失败,可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律[67,87,88],必要时考虑心内电复律[85]。与电复律前给予安慰剂或频率控制药物比较,胺碘酮可提高电复律的成功率,复律后房颤复发的比例也降低[89-91]。给予地尔硫卓、氟卡尼、普鲁卡因胺、普罗帕酮和维拉帕米并不提高复律的成功率,对电复律成功后预防房颤复发的作用也不明确。有研究提示,在电复律前28天给予胺碘酮或索他洛尔,两者对房颤自发复律和电复律的成功率效益相同(P = 0.98)[92]。对房颤复律失败或早期复发的病例,推荐在择期复律前给予胺碘酮、索他洛尔。

植入型心房除颤器:心内直电流电复律的研究已近20年,为了便于重复多次尽早复律,20世纪90年代初已研制出一种类似植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)的植入型心房除颤器(implantable atrial defibrillator,IAD)[93]。IAD发放低能量(<6 J)电击,设计目的是尽早有效地终止房颤,恢复窦性心律,尽可能减少患者的不适感觉[65]。尽管动物试验[94]和早期的临床经验[84-87]表明,低能量心房内除颤对阵发性房颤、新近发生的房颤或慢性房颤患者都有较好的疗效(75%~80%),能减少房颤负荷和住院次数[95],但由于该技术为创伤性的治疗方法、费用昂贵,且不能预防复发,故不推荐常规使用。

建议 对阵发性、持续性房颤和经选择的慢性房颤患者,转复为窦性心律是所希望的治疗终点。体外直流电复律技术对房颤转复为窦性心律十分有效和简便,只要操作得当则相对安全, 主要的适应证是药物复律失败的阵发性或持续性房颤,且有维持窦性心律适应证者,对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化的房颤患者,体外直流电复律常作为一线治疗。

对新近发生的房颤采用药物复律,需要仔细分析患者的临床情况,对拟用抗心律失常药物的药理特性要有充分了解。无器质性心脏病的房颤患者,静脉应用或口服普罗帕酮是有效和安全的,而对有缺血性心脏病、左心室射血分数降低、心力衰竭或严重传导障碍的患者,应该避免用Ic类药物。胺碘酮、索他洛尔和新Ⅲ 类药物如依布利特和多菲利特, 复律是有效的,但有少数患者(1%~4%)可能并发尖端扭转性室性心动过速,因此在住院期间进行复律较为妥当。对房颤电复律失败或早期复发的病例,在择期行电复律前应用胺碘酮、索他洛尔等药物可提高房颤复律的成功率。对房颤持续时间≥48h或持续时间不明的患者,在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗。

复律后维持窦性心律
无论是阵发性还是持续性房颤,大多数房颤在复律成功后都会复发[82]。因而,通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。

药物维持窦性心律:使用任何抗心律失常药物前,应检查有无心血管疾病和其他相关因素。首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤,很少需要预防性用药。β-受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。

近年不断增多的抗心律失常药物可用于房颤复律后(自行转复或经药物和/或电转复)长期窦性心律的维持[66]。在选择抗心律失常药物时,首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性[66]。有研究提示,现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中,虽可改善患者的症状,但有效性差,副作用较多,且不降低总死亡率[92]。选择药物应在考虑其疗效的同时,需注意以下问题:① 脏器的毒性反应。普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、多菲利特、丙吡胺对脏器的毒性反应相对较低。②致心律失常作用。一般说来,在结构正常的心脏,Ic 类药物很少诱发室性心律失常。在有器质性心脏病的患者,致心律失常作用的发生率较高,其发生率及类型与所用药物和本身心脏病的类型有关[65,66,96-98]。I类药物一般应当避免在心肌缺血、心力衰竭和显著心室肥厚情况下使用[65,66,96-98]。
按照上述以及几个大系列心肌梗死后包括I 类药、索他洛尔、多菲利特和胺碘酮的研究资料[65,66,96-98]提示,其用药原则的共同特点如下:(1)若无器质性心脏病,首选Ic 类药物;索他洛尔、多菲利特、丙吡胺和Azimilide 可作为第二选择[100]。(2)若伴高血压,药物的选择与(1)相同。若有左心室肥厚存在,有可能引起尖端扭转性室性心动过速,故胺碘酮可作为第二选择。但对有显著心室肥厚( 室间隔厚度≥14mm)的患者,I 类抗心律失常药不适宜。(3)若伴心肌缺血,避免使用I类药物。可选择胺碘酮、索他洛尔,也可选择多菲利特与β-受体阻滞剂合用。(4)若伴心力衰竭,应慎用抗心律失常药物,必要时可考虑应用胺碘酮,或多菲利特加一个适当的β-受体阻滞剂。(5)若合并预激综合征(WPW综合征),应首选对房室旁路行射频消融治疗。(6)对迷走神经性房颤,丙吡胺具有抗胆碱能活性,疗效肯定;不宜使用胺碘酮,因该药具有一定的β受体阻断作用,可加重该类房颤的发作。对交感神经性房颤,β-受体阻滞剂可作为一线治疗药物,此外还可选用索他洛尔和胺碘酮。(7)对孤立性房颤可先试用β-受体阻滞剂;普罗帕酮、索他洛尔和氟卡尼的疗效肯定;胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗。

何时停用抗心律失常药物: 在药物治疗过程中,如出现明显副作用或患者要求停药,则应该停药;如药物治疗无效或效果不肯定,应及时停药。

建议 维持窦性心律防止房颤复发,对保护心功能、减少并发症和改善生活质量有重要意义。现有的抗心律失常药物预防房颤复发虽有一定效果,但副作用较多,且不降低总病死率。采用抗心律失常药物预防房颤复发过程中,要密切注意和妥善处理其致心律失常作用;对用胺碘酮治疗的患者则需注意和尽可能防止其对脏器的毒性作用。鉴于目前已有的抗心律失常药物的局限性,应加强新药研究。现有研究支持,在维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗。

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编辑: 张靖

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