心房颤动认识和建议2006(一)

2006-09-23 00:00 来源:丁香园 作者:中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组
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控制心室率

房颤时最常见的症状,多由于快心室率和不规则心律所引起[64,101]。控制心室率有助于减轻或消除症状。对于部分房颤患者而言,心室率控制后可显著减轻或消除症状,改善心功能,提高生活质量。

控制心室率作为一线治疗:房颤增加患者病死率和病残率,因此,理论上对阵发性、持续性或永久性房颤, 应尽可能通过药物和/或射频消融方法恢复窦性心律。有些房颤患者尽管控制了心室率但仍有症状(主要为心悸和疲乏),则治疗的重点就应当是复律和维持窦性心律[66]。药物维持窦性心律和控制心室率的研究提示,没有发现控制心室率在死亡率和生活质量方面逊于维持窦性心律的治疗[86,101-104]。主要原因可能是复律并维持窦性心律治疗过程中的风险,尤其是抗心律失常药物的副作用,抵消了维持窦性心律所带来的益处,故在降低房颤复发率的同时并没有改善患者的预后[92]。因此,长期用药时应评价抗心律失常药物的益处和风险。控制心室率在以下情况可作为一线治疗:①无转复窦性心律指证的持续性房颤;② 有证据表明房颤已持续几年,在没有其他方法干预的情况下(如经导管消融治疗),即使转复为窦性心律后,也很难维持窦性心律;③抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险;④心脏器质性疾病, 如左心房内径大于55 mm,二尖瓣狭窄等,如未纠正,很难长期保持窦性节律。

控制心室率的优点和缺点 优点是①大部分患者控制心室率能显著减轻症状;②与节律控制相比,心室率控制较易达到治疗目标;③相对减少了抗心律失常药物的副作用。控制心室率的缺点是:①由于心室率不规则,不少患者仍有症状;② 达不到窦性心律的血流动力学效果;③控制心室率的药物有时可致严重心动过缓[105];④房颤持续存在,仍需抗凝治疗[64,104]。

心室率控制的标准:心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病[106]。控制标准是静息时心室率60~80 次/min,而运动时90~115 次/min[1]。24 h 动态心电图监测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法,也可采用运动试验来评价运动耐量[65,107]。

控制心室率的治疗措施:目前以药物治疗为主,对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗方法。

药物治疗 房颤时心室率与房室结的有效不应期有关,因此,一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。这些药物包括β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物[1,64,65]。

β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物[64,104,108,109]。普萘洛尔(propanolol)、阿替洛尔(atenolol )和美托洛尔(metoprolol )长期口服是安全的,可以降低交感神经张力。β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好[108] ,而且β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用[110]。在心力衰竭未得到控制的患者,β-受体阻滞剂要慎用[65]。

钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物,急症情况下静脉注射疗效迅速[64,108,111]。该类药对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好,且和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用[112]。对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂[65]。
洋地黄对控制静息时的心室率有效,但对控制运动时的心室率无效[1,64,65,108,113]。由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现[1,65],可在伴有心力衰竭的房颤患者选用,对其他房颤患者不单独作为一线药物[1,64]。

合并有预激综合征的房颤患者,禁用洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快,致心室率明显加快,产生严重血流动力学障碍,甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动[114]。对这类患者,应立即进行直流电复律。对血流动力学尚稳定者,可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射[1]。房室结阻断联合起搏器治疗对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的房颤患者,房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状[115,116],减少患者的住院率和心力衰竭的发生率[115],但术后持续性房颤的发生率增加[117,118],特别是75岁以上或合并其他心脏疾病的患者[118]。阻断房室结后,极少数患者可能发生与消融相关的心脏性猝死,多发生于术后两天内,术后一段时间内提高心室的起搏频率有利于降低心脏猝死的发生率[119]。

建议:控制房颤时的心室率十分重要,可以减轻患者的症状和改善血流动力学,也可预防心动过速性心肌病。所有房颤患者都需要适当地控制心室率。为迅速地控制心室率,可经静脉应用β-受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓;β-受体阻滞剂和钙拮抗剂有助于控制运动和休息时的心室率,洋地黄(例如地高辛)仅用于伴有慢性心力衰竭的房颤患者;有些患者可能需要地高辛、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂的联合应用才能满意控制心室率;对伴有房室旁路前传的房颤患者,禁用钙拮抗剂、洋地黄和β-受体阻滞剂;对有房室旁路前传且血流动力学不稳定的患者,首选直流电复律;血流动力学异常不明显者,静脉注射普罗帕酮、胺碘酮或普鲁卡因胺。对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重的房颤患者,消融阻断房室传导植入永久性心脏起搏器治疗。

抗凝治疗

血栓栓塞危险评估
房颤是中风的独立危险因素[7,120],房颤患者中风的危险是窦性心律者的5~6 倍,而当中风患者合并房颤时,其病死率、病残率以及住院天数等也显著高于窦性心律者。房颤患者发生中风的危险与患者的年龄及伴随疾病等有关, 年龄<65岁且无危险因素的患者中风的年发生率小于1%,而既往有中风、短暂性脑缺血(TIA)或血栓栓塞的患者年发生率可高达12%以上。因此,预防房颤引起的栓塞性事件,是房颤治疗策略中重要的一环,也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中,应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。

危险因素 中风的独立危险因素有:既往有缺血性中风或TIA,年龄>65岁,高血压,心肌梗死史,糖尿病和心力衰竭。冠状动脉和周围动脉疾病,以及经食管超声心动图显示的主动脉多发斑块[121]也系危险因素。性别作为中风的危险因素尚有争议。

危险分层 高危:既往有缺血性中风,TIA,或体循环血栓栓塞史[122,123];年龄≥75 岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变;临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据[12,49,50,124,125]。中危:年龄65~75 岁,不伴危险因素;年龄<65岁伴有糖尿病,高血压或血管病变。低危:年龄<65岁,不伴有中危或高危因素[7,12]。

年龄与房颤患者脑血管意外的发生率密切相关。50~59 岁组占脑血管意外总数的6.7% ,而80~89 岁组占36.2%[126]。风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后的患者有较高的危险[6,7]。根据Framingham 研究资料,非风湿性瓣膜病房颤引起的缺血性脑卒中发生率是对照组的5.6 倍,风湿性瓣膜病合并房颤是对照组的17.6 倍[5]。非风湿性瓣膜病房颤在缺血性脑血管意外( 脑卒中) 所占的比例为15%~20%[56],非风湿性房颤发生栓塞事件的危险为每年5%左右。发现心腔内有血栓或有自发超声回声现象, 也是抗凝治疗的适应证[45-47,121,127-134]。

房颤抗凝治疗
抗凝药物及时间 目前预防房颤血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物,抗凝药物有华法林;抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药,一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。

关于抗凝药物的选用,临床上公认华法林疗效确切,但需要定期监测INR(Internationa Normalization Ratio,INR,国际标准化比率)。使用华法林时,严重出血并发症发生率为1.3%。ximelagatran是新的口服直接凝血酶抑制剂,该药不需监测INR,但因该药易引起严重的肝损害,目前已不再使用。有研究认为阿司匹林每日300 mg以上有一定效果,但小于该剂量疗效不肯定。不建议阿司匹林与华法林联合应用,因其抗凝作用并不优于单独应用华法林,而出血的危险却明显增加。氯吡格雷也可用于预防血栓形成的治疗,临床多用75mg顿服,其优点是不需要监测INR, 出血危险性低,但预防中风的效益远不如华法林[42,135],即使氯吡格雷与阿司匹林合用,其预防中风的作用也不如华法林[136]。抗凝强度及目标值华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。欧美国家的临床试验证实抗凝强度为INR 2.0~3.0时,可以有效预防脑卒中事件,使脑卒中年发生率从4.5% 降至1.5%,相对危险性降低68%,但并不明显增加脑出血的风险。如INR低于2.0,则出血并发症少,但预防血栓形成的作用显著减弱;INR高于4.0,血栓形成减少,但出血并发症显著增多。在血栓形成和出血危险性方面,日本的一项房颤患者脑卒中二级预防试验发现,保持INR 1.5~2.1的抗凝治疗较保持INR 2.2~3.0的抗凝治疗严重出血并发症显著减少,而缺血性卒中的发生率无明显差别[137]。但该研究入选病例只有115 例非风湿性瓣膜病房颤患者,这一结果的临床意义还需要进一步评价。

国内有两项研究分别对INR维持1.5~2.5和2.0~3.0时,观察预防房颤患者血栓栓塞事件的疗效及安全性[138]。提示保持INR 2.0~2.5 可能较为适合中国人群。所需的华法林剂量因人而异,华法林的需要量须根据INR 的监测值调整。

抗凝方法及规律 房颤的危险分层不同,所需的抗凝方法也不同。一般而言,如无禁忌证,高危患者需华法林治疗,低危患者采用阿司匹林200~300 mg/d治疗,而中危患者建议选用华法林,也可以考虑阿司匹林治疗。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性,其抗凝治疗的方法均取决于危险分层[87,139]。

对阵发性或持续性房颤,如行复律治疗,当房颤持续时间在48h以内,复律前不需要抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h,临床可有两种抗凝方案[1]。一种是先开始华法林抗凝治疗,使INR达到2.0~3.0 三个星期后复律[140]。一般而言,在3周有效抗凝治疗之前,不应开始抗心律失常药物治疗[64]。有研究提示,复律前应用华法林抗凝,INR在1.5~2.4 与大于2.5相比仍有较高的血栓栓塞事件0.93% vs 0%, P= 0.012),且转复房扑和房速有与转复房颤相近的血栓栓塞风险[141]。另一种是行经食管超声心动图检查,且静脉注射肝素,如果没有发现心房血栓,可进行复律。复律后肝素和华法林合用,直到INR≥2.0 停用肝素,继续应用华法林[130,131,142,143]。在转复为窦性心律后几周,患者仍然有全身性血栓栓塞的可能,不论房颤是自行转复为窦性心律或是经药物或直流电复律,均需再行抗凝治疗至少4周,复律后在短时间内心房的收缩功能不能完全恢复[144,145]。

血栓栓塞病人的抗凝治疗:既往有中风史的房颤患者是中风的高危患者,需用华法林抗凝治疗。和安慰剂[122] 及阿司匹林[123]比较,华法林能显著减少中风复发的机会,但会增加出血事件。在该人群,阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)预防中风的作用未被肯定。

急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高。在开始抗凝治疗前应行头颅CT或磁共振(MRI)除外脑出血的可能。如无出血征象,可在3~4周后开始抗血栓治疗。如有出血征象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大,抗凝治疗开始的时间应进一步延迟。在TIA患者,头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后,应尽早给予华法林抗凝治疗。

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编辑: 张靖

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